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Vorsicht vor dem Unterholz

26.04.2004
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Zeckenübertragbare Krankheiten

Vorsicht vor dem Unterholz

von Gudrun Heyn, Berlin

Im Frühjahr hat die Zeckensaison wieder begonnen. An Waldrändern und im Unterholz lauern die Blut saugenden Tiere auf vorbeikommende Wirte. Während der Blutmahlzeit können Zecken auch verschiedene Erreger übertragen – von Viren über Bakterien bis hin zu parasitären Einzellern.

„Eine ganze Anzahl von Erregern, überwiegend bakterielle, werden von Zecken übertragen“, sagte Dr. Tomas Jelinek vom Institut für Tropenmedizin in Berlin. So sind vor allem Borrelien, Rickettsien, die einzelligen Barbesien und auch verschiedene Viren zu nennen. „Die Barbesiose ist eine Krankheit, die wahrscheinlich sehr unterschätzt wird“, sagte Jelinek. Sie gelte als selten, doch vermutlich sei die Erkrankung sehr viel häufiger als gemeinhin angenommen. Meist verläuft die Krankheit relativ mild, doch es können auch Todesfälle auftreten, erklärte der Tropenmediziner auf einer gemeinsamen Fortbildungsveranstaltung der Ärztekammer Berlin und der Apothekerkammer Berlin.

Barbesien sind einzellige Parasiten (Protozoen), die von Zecken auf den Menschen übertragen werden. Sie sitzen, ähnlich wie Malaria-Parasiten, in den Erythrozyten. Daher sind die beiden Infektionen auch leicht miteinander zu verwechseln. Vor allem, wenn Infizierte sich zuvor in den Tropen aufgehalten haben, wird häufig fälschlicherweise die Diagnose Malaria gestellt, obwohl es sich um eine Barbesiose handelt.

Von Barbesien existieren verschiedene Spezies. Barbesia bovis und Barbesia divergens verursachen schwere, systemische Infektionen des Menschen, die unbehandelt meist tödlich enden. Stärker verbreitet als die beiden genannten Arten ist Barbesia microti. Das Reservoir dieser Spezies sind im Wald lebende Nagetiere wie Mäuse. Überträger der verschiedenen Barbesia-Arten auf den Menschen sind die in Mitteleuropa heimischen Schildzecken. Die Erkrankung, die zumeist harmlos verläuft, äußert sich durch grippeartige Symptome wie Fieber, Frösteln, Kopfschmerzen und Gliederschmerzen. Für Patienten nach einer Splenektomie besteht ein etwas erhöhtes Risiko, ein schweres Krankheitsbild zu entwickeln. Nur bei den Erregern Barbesia bovis und divergens verläuft die Erkrankung mitunter tödlich.

Weltweit gibt es nur zwei bis drei Institute, die Serologietests zur Diagnose einer Barbesiose durchführen können. Zur Therapie der Erkrankung sind Clindamycin und Chinin Mittel der Wahl. Spekuliert wird, dass auch Makrolidantibiotika effektiv sind. „Weil die Barbesiose so selten erkannt wird, gibt es wenig Therapieprotokolle“, sagte Jelinek. Ineffektiv seien viele Malariamittel wie etwa Chloroquin oder Sulfadiazin.

Rickettsiose

Bei einer weiteren von Zecken übertragenen Erkrankung, der Rickettsiose, steigen derzeit die Infektionszahlen stark an, berichtete der Mediziner. In Mitteleuropa sind die bakteriellen Erreger nicht verbreitet, Rickettsia africae und Rickettsia conorii kommen vor allem in den Tropen, in Italien und anderen südeuropäischen Ländern vor. Die als Überträger dienenden Zecken sind sehr viel kleiner als die heimische Schildzecke und werden daher leicht übersehen. Auch Wanzen dienen als Vektoren. Dieser Übertragungsweg spielt in Deutschland allerdings nur bei Flüchtlingsbewegungen eine Rolle, sagte Jelinek. Die letzten großen Krankheitsausbrüche in Deutschland fanden während des Balkankrieges und während der Ruandakrise statt.

Die Patienten zeigen einen flächigen, roten Hautausschlag und den für die Erkrankung typischen schwarzen Fleck an der Einstichstelle. Dieser so genannte Eschar entsteht durch Absterben des Gewebes. Sein Nachweis ist für die Diagnose Rickettsiose bereits ausreichend, wenn auch die Symptome Fieber, Lymphknotenschwellung und Kopfschmerzen hinzukommen. Eine Rickettsiose kann aber auch durch spezifische Antikörper gegen die Bakterien belegt werden. Die Behandlung erfolgt mit Tetracyclinen.

Frühsommer-Meningoenzephalitis

Häufiger als eine Rickettsiose tritt in Deutschland die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) auf. Erreger dieser Krankheit sind Viren der Gattung Flaviviren, zu denen auch das Gelbfieber- und das Denguevirus gehören. Unterschieden wird das FSME-Virus (englisch TBE-Virus) von der russischen Variante RSSEV (Russian-spring-summer-encephalitis-Virus). In seinen Endemiegebieten steigt die Zahl der durch RSSEV verursachten Erkrankungen enorm an, so Jelinek. In Sibirien haben sich in den vergangenen Jahren die Zahlen verzehnfacht, im Baltikum verdoppelt. Die Ursache hierfür ist jedoch nicht bekannt. Beide Virusvarianten sind sehr eng miteinander verwandt, so dass der FSME-Impfstoff auch vor einer RSSEV-Infektion schützt. Wer Trecking am Baikalsee machen möchte, für den ist eine FSME-Impfung eindeutig zu empfehlen, riet der Tropenmediziner.

Auch in Deutschland stieg die Zahl der FSME-Erkrankungen in 2003 im Vergleich zum Vorjahr deutlich, nämlich um 15,8 Prozent an, meldet das Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin. Mit 278 gemeldeten Fällen hat die Erkrankungszahl ihren höchsten Stand seit Einführung der Meldepflicht erreicht.

Reservoir der Viren sind Wildtiere, Vektoren sind Schildzecken der Gattung Ixodes. In den meisten Endemiegebieten trägt weniger als 1 Prozent der Zecken die Erreger in sich. Daher ist die Chance, von einem infizierten Tier gestochen zu werden, vergleichsweise klein. Ist die Zecke allerdings infiziert, werden die Erreger sofort nach dem Stich übertragen.

Wie viele Viruserkrankungen setzt die FSME relativ schnell ein. Nach einer Inkubationszeit von 3 bis 14 Tagen treten Symptome einer leichten Sommergrippe wie Fieber, Muskel-, Glieder- und Kopfschmerzen auf. In den meisten Fällen klingt die Erkrankung nach kurzer Zeit von selbst ab, doch nahezu 2 Prozent der Infizierten entwickeln eine aseptische Meningitis oder eine Meningoenzephalitis, die sehr ernst verlaufen kann. Das Krankheitsbild dieser Komplikation ist schwierig zu erfassen. Das Spektrum der Symptome reicht von epileptischen Anfällen, Wesensveränderungen, Inkontinenz, Paresen bis hin zu sensiblen Ausfällen. Je mehr Symptome auftreten, desto schlechter ist die Prognose. Die meisten Patienten erholen sich jedoch gut, ohne Folgeschäden zu entwickeln. Nur bis zu 4 Prozent der Patienten mit Komplikationen leiden unter Restsymptomen. Für etwa 2 Prozent der Patienten mit Meningitis oder Meningoenzephalitis verläuft die Erkrankung jedoch tödlich. Eine Therapie ist nicht möglich. Daher bleibt für Mediziner nur die symptomatische Begleitung der Erkrankten, in schweren Fällen auf der Intensivstation.

„In einem Zeitfenster von 96 Stunden nach der ersten möglichen Exposition kann man versuchen, durch eine passive Impfung noch das Ruder herumzureißen“, sagte Jelinek. Die Immunisierung erfolgt durch eine Hyperimmunglobulingabe. Kontraindiziert ist diese passive Immunisierung nach Ablauf des Zeitfensters. Ebenso sollten Kinder unter 14 Jahren nicht geimpft werden.

Präexponenziell ist immer eine aktive Impfung möglich. Hierfür sind drei Teilimmunisierungen nötig. Die zweite Dosis erhält der Impfling ein bis zwei Monate nach der ersten Gabe, die dritte etwa neun bis zwölf Monate nach der zweiten. Es ist aber auch eine Schnellimmunisierung möglich, bei der die drei Dosen innerhalb von 21 Tagen verabreicht werden. Die Schutzrate der aktiven Impfung beträgt etwa 98 Prozent. Für Kinder stehen inzwischen spezielle Impfstoffe zur Verfügung (Encepur® Kinder, FSME Immun Junior®).

Risikogruppen sind Personen, die sich in Endemiegebieten, vor allem Bayern und Baden-Württemberg, im Freien aufhalten. „Typische Patienten sind Personen, die viel draußen sind, wie etwa Mountainbiker“, sagte Jelinek. In den Endemiegebieten sollten sich Waldarbeiter, Jäger, Förster, Pilzsammler, Wanderer und Jogger sowie dorthin Reisende impfen lassen. Vor allem gilt dies aber für Kinder, die in Endemiegebieten am Waldrand oder in Büschen spielen. Von Süden her breitet sich die FSME in Deutschland immer weiter nach Norden aus. Mittlerweile sind die Erreger bereits im Odenwald und in Thüringen angekommen, doch das Tempo, mit dem sich die Zecken verbreiten, ist nicht besonders hoch. Eine Karte mit den betroffenen Landkreisen wird regelmäßig vom RKI herausgegeben und auch von der PZ veröffentlicht (aktuelle Karte siehe PZ 22/03, Seite 50). In nicht betroffenen Gebieten ist eine Impfung nicht sinnvoll, betonte Jelinek.

Borreliose

Anders als bei der FSME sind die Erreger der häufig vorkommenden Borreliose bundesweit verbreitet. Die Erkrankung wird durch verschiedene Borrelia-Spezies hervorgerufen. In den USA ist vor allem die Art Borrelia burgdorferi, in Europa Borrelia afzelii und Borrelia garinii verbreitet.

Die meisten Studien zur Borreliose kommen aus den USA und beziehen sich daher auf die Lyme-Borreliose, die von Borrelia burgdorferi verursacht wird. „In Europa wird die Krankheit nicht nur durch ein anderes Bakterium hervorgerufen, das Krankheitsbild sieht auch anders aus“, sagte Jelinek. So ist bei der europäischen Borreliose eine Karditis sehr selten, während die Entzündung des Herzens für die Lyme-Borreliose als charakteristisch gilt. Außerdem scheint für die europäische Variante eine Acrodermatitis typisch zu sein. Daten und Empfehlungen aus den Vereinigten Staaten könnten daher nicht ohne weiteres auf die Situation in Deutschland übertragen werden, sagte der Mediziner. In Europa wirkungslos war der vor zwei Jahren in den USA zugelassene Borreliose-Impfstoff gegen Borrelia burgdorferi. Inzwischen wurde er wegen unerwünschter Nebenwirkungen vom Markt genommen und kann auch nicht mehr in der Reisemedizin eingesetzt werden.

Kennzeichen der Borreliose ist das Erythema migrans, die so genannte Wanderröte, ein hellroter, langsam wachsender Ring mit blassem Hof. Von der Zeckenstichstelle bewegt sich die entzündliche Rötung der Haut meist zentrifugal nach außen. Tage bis Wochen nach der Infektion, wenn das Erythema migrans bereits abklingt, können wandernde Gelenkschmerzen (Arthralgien) auftreten. Aus diesem frühen Stadium sind Myalgien nicht bekannt. Die Patienten können jedoch an einem ausgesprochenen Krankheitsgefühl mit Lymphdrüsenschwellungen und Fieber leiden. Wochen bis Monate später tritt Arthritis auf, die gelenkdestruierend verlaufen und verschiedene Gelenke betreffen kann. Aber auch eine Myositis, Karditiden mit Rhythmusstörungen, Hepatitis oder Nephritis sind möglich.

Monate bis Jahre nach der Infektion chronifiziert sich die Arthritis sowie die entsprechenden Schmerzen. In diesem Spätstadium gehören außerdem eine Vasculitis und die Neuroborreliose zu den Folgeschäden. Das riesige Spektrum an neurologischen Problemen umfasst unter anderem Spastiken, Hemiparesen, Ataxien oder auch Depressionen, Müdigkeit und Kopfschmerzen. Bei diesem Krankheitsbild sollte auf jeden Fall die Möglichkeit einer Multiplen Sklerose als Differenzialdiagnose abgeklärt werden. Zur Diagnose einer Neuroborreliose ist eine Lumbalpunktion unbedingt notwendig. Internistisch sind eventuell Herz, Gefäße, Milz, Leber, Nieren betroffen. Es gibt wenige Organe, die nicht befallen werden können. Im Gelenkbereich sind vor allem die Hand-, Knie- und Sprunggelenke betroffen, während die Wirbelsäule nicht beteiligt ist. „Der Verlauf einer Borreliose von einem Krankheitsstadium zum nächsten ist jedoch nicht zwangsläufig“, sagte Jelinek. Jederzeit kann die Erkrankung wieder abklingen.

Für die Diagnose der Borreliose ist der klinische Nachweis eines Erythema migrans ausreichend und macht eine Blutabnahme, Antikörperbestimmung oder PCR (Polymerase Chain Reaction) überflüssig. Falls noch keine charakteristische Rötung vorhanden ist, lässt sich die bakterielle Erkrankung gut über die Kultur nachweisen. Diese ist sehr viel genauer als die Serologie und auch besser als die PCR. So haben Serologietests, wie ILF oder ELISA eine geringe Spezifität und Sensitivität. In einem späten Stadium der Erkrankung kann eine PCR sinnvoll sein. Allerdings ist eine Unterscheidung zwischen toten und lebenden Erregern nicht möglich, da eine PCR lediglich das Vorhandensein von Borrelien-DNA nachweist. Tests auf Antigene im Urin oder Liquor besitzen keine gute Sensitivität und sind daher nicht zu empfehlen.

Die Borreliose und auch die Lyme-Borreliose sprechen sehr gut auf Antibiotika an, auch außerhalb der Krankheitsschübe. Es gibt wenig oder keine Resistenzen. Allerdings können Schäden, die bereits entstanden sind, wie etwa in den Gelenken, nicht wieder rückgängig gemacht werden.

Zu den Mitteln der Wahl gehört Doxycyclin. In einem frühen Stadium der Erkrankung reicht eine Tagesdosis von 200 mg aus, wobei der Therapiezeitraum 21 Tage betragen sollte. Sind neurologische Manifestationen vorhanden, so ist auch weiterhin die orale Gabe von Doxycyclin möglich. Die Dosis sollte jedoch auf dreimal 100 mg am Tag gesteigert und der Behandlungszeitraum auf 30 Tage ausgedehnt werden. Eine intravenöse Therapie wird dagegen für 14 bis 28 Tage angesetzt.

Da Doxycyclin in der Kindheit und in der Schwangerschaft kontraindiziert ist, kann alternativ auch Amoxicillin oder Cefuroxim gegeben werden, so Jelinek. Studien aus Kroatien zeigen, dass sich Borreliose bei Schwangeren mit Penicillin G erfolgreich behandeln lässt. Bei keiner der an der Untersuchung teilnehmenden Frauen wurden die Borrelien auf die Kinder übertragen.

In einer neuenglischen Studie zur Prophylaxe wurde innerhalb von 72 Stunden nach dem Zeckenstich Doxycyclin als Einmalgabe gegen Placebo getestet. Dabei traten unter Verum 87 Prozent weniger Borreliose-Fälle auf als in der Kontrollgruppe. „Unklar ist, ob dies auch bei unseren Borrelien wirkt“, sagte Jelinek. Außerdem sei eine Dauerprophylaxe nach jedem Zeckenstich wenig sinnvoll.

Etwa 20 Prozent der Zecken in Mitteleuropa sind mit Borrelien infiziert. Um diese auf den Menschen zu übertragen ist ein längerer Saugakt von mindestens 48 Stunden notwendig. Die Borrelien befinden sich im Darm der Zecken. Erst wenn das Spinnentier mit Blut gefüllt ist, werden die Bakterien in den Wirt hochgewürgt. Daher sollte auf keinen Fall versucht werden, die Zecken zu ersticken oder mit Klebstoff zu entfernen, da dies zu einem frühzeitigen Erbrechen in den Wirt führen kann. Auch sollte der Bauch der Zecke nicht gedrückt werden. Das Risiko einer Infektion wird erheblich minimiert, wenn das Tier am Kopf gepackt und herausgezogen wird. Ein zementartiger Kitt sowie rückwärts gerichtete Widerhaken verankern den Saugrüssel an der Stichstelle. „Da Zecken kein Gewinde haben, ist es zumeist sinnlos, die Tiere herauszudrehen. Vielmehr hilft ein kurzes Hineinschieben des Kopfes, um die Widerhaken zu lösen“, sagte Dr. Eric Martin von der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld.

Blut saugende Spinnentiere

Zecken gehören zu den Spinnentieren (Arachnidae) und nicht wie vielfach angenommen zu den Insekten. 90 Prozent der Zeckenfauna in Deutschland macht der Gemeine Holzbock (Ixodes ricinus) aus, der zur Gattung der Schildzecken gehört. Er ist im Gegensatz etwa zur Hundezecke wenig wirtsspezifisch. Drei Dutzend Säugerarten sowie vier Dutzend Vogel- und Reptilienarten gehören zu seinen Wirten. Außerdem ist er flächendeckend überall anzutreffen.

In seiner Entwicklung durchläuft Ixodes ricinus drei Stadien – Larve, Nymphe und adultes Tier –, in denen er jeweils nur eine Blutmahlzeit zu sich nimmt. Dabei wird lokalanästhetisch, gerinnungshemmend und immunsuppressiv wirkender Speichel an der Einstichstelle abgegeben. In der Folge wird der Stich oft erst nach Stunden bemerkt. Während des langen Saugaktes können somit auch Erreger übertragen werden, die nicht primär im Speichel vorkommen. Bis zu elf Tage kann der Saugakt erwachsener Weibchen dauern.

Entscheidend für das Überleben der Zecken ist die Luftfeuchtigkeit am Standort. Mit Ausnahme ihrer Blutmahlzeit nehmen die Tiere keine Flüssigkeit zu sich und sind daher stark von Austrocknung gefährdet. Sie meiden sonnenexponierte oder windige Standorte. Bevorzugt findet man sie in Laub- und Mischwäldern mit einer bodendeckenden Krautschicht. Eine ideale Luftfeuchtigkeit hat eine Flora mit Adlerfarn und Brombeersträuchern.

Die Larven bewegen sich im Strauchwerk maximal bis zu einer Höhe von 20 cm, Nymphen in Höhen bis zu 50 cm und adulte Tiere wagen sich bis zu einem Meter hinauf.

Für die Zeckenaktivität muss eine Bodenmindesttemperatur von 5° C vorhanden sein. In den sommerheißen Monaten, wie auch in der Mittagshitze, ziehen sich die Zecken wegen der Austrocknungsgefahr allerdings wieder in den Boden zurück. Eine besondere Gefährdung für den Menschen besteht daher im Frühling und Herbst am frühen Morgen, am späten Nachmittag und in der Nacht.

Grundsätzlich gilt es, den Kontakt mit Zecken zu meiden, etwa indem Strümpfe über die Hosenbeine gezogen werden. Hier können auch Repellents nützlich sein. Problematisch ist dabei die oft ungenügende Wirkdauer und die Hautunverträglichkeit. Werden Repellents auf die Kleidung aufgetragen, sind sie weniger wirksam als auf der Haut. Am meisten verbreitet sind die Substanzen Diethyltoluamid und Icaridin. Bis zu sechs Stunden ist Diethyltoluamid wirksam. In einer Studie reduzierte die Substanz in den ersten zwei Stunden nach Auftragen den Nymphenbefall um bis zu 84 Prozent, in den ersten acht Stunden um etwa 60 Prozent. Diethyltoluamid ist schlecht schleimhautverträglich und kann synthetische Kleidung verfärben. Bei Kindern unter zwei Jahren sollte es nicht eingesetzt werden, ebenso wie Icaridin. Der Wirkstoff hat eine Schutzdauer von vier Stunden.

Nach einem Waldbesuch empfiehlt es sich, den Körper und Kleidung genau abzusuchen, wobei helle Kleidung von Vorteil ist. Sinnvoll ist es zu duschen. Außerdem sollte der intensive Körperkontakt mit Haustieren vermieden werden. Bei einem Zeckenstich muss das Tier möglichst rasch entfernt und die Wunde desinfiziert werden. „Es gilt raus damit, egal wie“, sagte Martin. In den folgenden drei Wochen ist die Stichstelle weiterhin zu beobachten, wobei auf Frühwarnsymptome wie das Erythema migrans, Hautreaktionen oder Fieber zu achten ist. Wird die Zecke für eine Nachuntersuchung benötigt, muss sie lebend in einem Döschen aufbewahrt und mit einem Tropfen Wasser und einem Grashalm versorgt werden. „Nur so kann der Mikrobiologe damit etwas anfangen“, so Martin. Top

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