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Veraltete Maßstäbe in der Reproduktionsmedizin

14.04.2003
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Veraltete Maßstäbe in der Reproduktionsmedizin

von Gudrun Heyn, Berlin

Die Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch entspricht in Deutschland nicht mehr dem internationalen Standard. Hintergrund ist das enge Korsett rechtlicher Vorgaben durch das Embryonenschutzgesetz und die Berufsordnungen der Ärzte, die die künstliche Befruchtung regeln. Vertreter mehrerer Fachgesellschaften forderten in Berlin, die rechtlichen Rahmenbedingungen neu zu gestalten.

Jährlich lassen sich in der Bundesrepublik etwa 37.000 Paare mit unerfülltem Kinderwunsch behandeln. Circa 12.000 Kinder werden geboren, die aus künstlich befruchteten Eizellen stammen. Allein für das Jahr 2001 wurden 73.819 reproduktionsmedizinische Behandlungszyklen im deutschen IVF-Register (IVF = In-vitro-Fertilisation) dokumentiert. Dabei müssen „kinderlose Paare hier zu Lande wesentlich mehr körperliche und seelische Belastungen auf sich nehmen, als es aus medizinischer Sicht notwendig wäre, um zu einem Kind zu kommen“, sagte Professor Dr. Franz Geisthövel von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF).

Die reproduktionsmedizinische Praxis folgt in Deutschland der so genannten Dreierregel. Sie beruht auf einer Auslegung des Embryonenschutzgesetzes (ESchG): Nach § 1 Abs. 1 Nr. 5 macht sich danach jeder strafbar, der mehr Eizellen befruchtet, als in einem Zyklus auf die Frau übertragen werden sollen. Nach Nr. 3 derselben Bestimmung des ESchG dürfen nur maximal drei Embryonen übertragen werden. Es gilt, Vierlinge nicht bewusst zu riskieren. Die ärztlichen Richtlinien und die Empfehlungen der Bundesärztekammer gehen daher davon aus, dass pro Zyklus maximal drei Embryonen zur Befruchtung und Weiterentwicklung erlaubt sind. Nach der gängigen Auslegung der Rechtslage werden diese Embryonen ungeprüft auf die Mutter in spe übertragen.

Keine Selektion möglich

Die Mediziner stehen dabei in einem Spannungsfeld zwischen einer erfolgreichen Schwangerschaft und dem Risiko von Mehrlingen. So liegt die Schwangerschaftsrate bei 27 Prozent, wenn drei Embryonen transferiert werden. „Sie sinkt auf 9,9 Prozent, wenn nur eine befruchtete Eizelle unbesehen übertragen wird“, sagte Professor Dr. Klaus Diedrich von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

In der Bundesrepublik ist die Mehrlingsrate sehr hoch. Im Durchschnitt der Jahre 1997 bis 2002 betrug sie 40 Prozent und konnte in den letzten Jahren auf 28 Prozent gesenkt werden. „Eine Zahl, die nach wie vor zu hoch ist“, sagte Diedrich. Bei einer natürlichen Zeugung treten dagegen in nur etwa 1,2 Prozent der Schwangerschaften Mehrlinge auf. Laut Statistik des IVF- Registers handelt es sich in rund einem Viertel (24 Prozent) der erfolgreichen Übertragungen um Zwillings-, in drei Prozent um Drillingsschwangerschaften. Für die Mütter bedeutet dies in der Regel einen belastenden Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.

So wurden „in der Frauenklinik Nürnberg 29 Prozent der Zwillingsschwangeren und 75 Prozent der Drillingsschwangeren über Kaiserschnitt entbunden“, sagte Professor Dr. Axel Feige von der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPG). Gleichzeitig verkürzte sich die Schwangerschaftsdauer um 4,3 beziehungsweise um 8,4 Wochen.

Ein besonderes Problem ist die Säuglingssterblichkeit. Deutlich erhöht ist die perinatale Mortalität bei Kindern, die durch künstliche Befruchtung (assistierte Reproduktion) gezeugt werden. Nach Angaben der Frauenklinik Nürnberg sterben 6 Prozent der Kinder, bei Drillingen sogar 12,5 Prozent. Im Vergleich dazu liegt die Sterblichkeitsrate auf natürlichem Weg gezeugter Zwillingskinder bei 2,4 Prozent.

Höhere Fehlbildungsrate

Auf Grund retrospektiver Untersuchungen waren die Experten über viele Jahre hinweg davon überzeugt, dass kein Unterschied in der Gesundheit von fortpflanzungsmedizinisch gezeugten Kindern gegenüber natürlich gezeugten Kindern besteht. In der Deutschen ICSI-Follow-up-Studie wurden nun genauere Maßstäbe angelegt. Dabei konnte „eine um den Faktor 1,35 höhere Fehlbildungsrate bei Kindern nach ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) nachgewiesen werden“, sagte Dr. Michael Ludwig vom Zentrum für Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endokrinologie in Hamburg.

ICSI ist die Methode der Wahl, wenn Männer zeugungsunfähig sind. Unter dem Mikroskop wird dabei gezielt ein Spermium in die Eizelle eingebracht. In allen untersuchten Schwangerschaften nach der 16. Schwangerschaftswoche war die Fehlbildungsrate bei Geburt mit 8,8 Prozent gegenüber 6,5 Prozent erhöht. Die Ursache hier allein in der Befruchtungsmethode zu sehen, hält Ludwig nicht für gerechtfertigt. Schließlich waren die Mütter älter, bei den Eltern fanden sich häufiger Fehlbildungen, und in der Krankengeschichte zeigte sich ein höherer Anteil an vorausgegangenen Schwangerschaften mit einem fehlgebildeten oder tot geborenen Kind als bei normal zeugenden Eltern.

Im vergangenen Jahrzehnt ist in Deutschland die Zahl der Frühgeborenen stetig gestiegen. Von 1990 bis 1999 beobachteten die Experten eine Zunahme der Zahl von Frühchen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm von 6680 auf 8422. Nicht zuletzt seien auch die häufigeren Mehrlingsschwangerschaften der Grund, sagte Feige.

Schwangerschaft auf Probe

Für den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin ist es ein Unding, „in Deutschland Frauen auf Probe schwanger werden zu lassen, um dann pränataldiagnostisch Mehrlinge oder eventuelle Fehlbildungen festzustellen“. Derzeit bleibe für Eltern und Ärzte lediglich die Möglichkeit, durch Fetocid, also das Abtöten so genannter überzähliger Embryonen im Mutterleib, vergleichbare Ergebnisse wie bei Einlingsschwangerschaften zu erzielen.

Was international Praxis ist, sollte ebenso in Deutschland möglich sein, fordern daher die Fachgesellschaften. In Schweden ist etwa seit dem vergangenen Sommer nur noch die Übertragung eines Embryos auf die zukünftige Mutter per Gesetz erlaubt. Dennoch erreichen die Reproduktionsmediziner in dem skandinavischen Land eine Erfolgsquote von 30 Prozent. In Deutschland kann dieses Ergebnis nur durch die Übertragung von drei Embryonen und dies auch nur annähernd erreicht werden. Im Unterschied zur Bundesrepublik wird in Schweden wie in anderen Ländern unter den befruchteten Eizellen eine Auswahl getroffen. Nur ideale Embryos mit hohem Entwicklungspotenzial werden für die Übertragung zugelassen. Auf diese Weise ist es möglich, gleichzeitig das Mehrlings- und Fehlbildungsrisiko zu verringern und die Schwangerschaftsrate wesentlich zu verbessern.

„Seit der Verabschiedung des Embryonenschutzgesetzes im Jahr 1991 hat sich das Wissen um reproduktionsbiologische Zusammenhänge enorm erweitert“, sagte Dr. Markus Montag vom Universitätsklinikum Bonn. Dieses Wissen ermöglicht es, rein auf Grund optischer Eigenschaften einen Embryo zu erkennen und auszuwählen, der mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zu einer fortlaufenden Schwangerschaft führt. Heute weiß man, dass nur etwa die Hälfte aller Zygoten den Weg zur Transplantationsreife schafft. Wichtig ist, dass auf dem Weg dorthin täglich eine kontinuierliche Weiterentwicklung stattfindet. So sollte ein idealer Embryo am dritten Tag seiner Entwicklung das Achtzellstadium erreicht haben.

Beurteilungskriterien

Für zeitgerechte Entwicklungsstadien und für die Schnelligkeit, in der sich die Zellen vermehren sollten, gibt es heute festgesetzte Beurteilungskriterien der medizinischen Forschung. Außerdem bewerten Embryologen die morphologischen Eigenschaften, etwa die Polarisierung verschiedener Strukturen innerhalb der Zelle. In der internationalen wissenschaftlichen Literatur geht man davon aus, dass etwa sechs befruchtete Eizellen notwendig sind, um nach fortlaufender Beobachtung über drei bis fünf Tage einen Embryo mit hohem Entwicklungspotenzial selektieren zu können.

„In Deutschland ist eine Auswahl unter den befruchteten Eizellen jedoch nicht zulässig“, sagte Diedrich. Diese Auffassung wird von der Strafrechtlerin Professor Dr. Monika Frommel von der Universität Kiel bestritten. Vielmehr hält es die Juristin sogar für verfassungsrechtlich geboten, ungerechtfertigte Eingriffe in Grundrechte der Patienten zu vermeiden. Sie fordert mehr Mut unter den Ärzten: Die Auslegung des Embryonenschutzgesetzes sollte dem veränderten Stand des Wissens angepasst werden. „In einer liberalen Lesart des EschG dürfen so viele befruchtete Eizellen weiterkultiviert werden, wie nach der medizinischen Forschung und der ärztlichen Erfahrung nötig sind, um einen Embryo mit guten Entwicklungsmöglichkeiten für den Transfer auswählen zu können“, sagte Frommel. Danach sei es derzeit durchaus erlaubt, sechs Keimzellen zu befruchten. Der Arzt dürfe nur nicht die Absicht haben, überzählige Embryos herzustellen, um diese als Rohstoff für Forschungszwecke zu nutzen. Vielmehr könnten im Sinne des Embryonenschutzgesetzes überzählige, gut ausgebildete Embryonen kryokonserviert werden, um sie gegebenenfalls in einem weiteren Zyklus zu transferieren.

„Die morphologische Auswahl ist auch nach dem Embryonenschutzgesetz möglich“, sagte Frommel. Bewusst klammerte sie dabei genetische Untersuchungen aus, wie sie derzeit zur Präimplantationsdiagnostik (PID) diskutiert werden.

Voraussetzung für die Umsetzung der neuen Lesart des Embryonenschutzgesetzes und damit der Forderung der medizinischen Fachgesellschaften, eine Auswahl unter den Embryonen treffen zu dürfen, ist jedoch eine Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen, wie sie für die Mediziner etwa durch die ärztlichen Richtlinien bestehen. Durchaus konform gehen die Ärzte dabei mit den Wünschen der Frauen, denn auch sie wollten keine Mehrlingsschwangerschaften, sagte Diedrich.

Mediziner fordern Auswahlmöglichkeit

Wichtig sei es, die Auswahlmethoden in die Reform der Fortpflanzungsmedizin mit einzubeziehen. So plädierte Feige als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin für eine Gleichsetzung der PID mit der Pränataldiagnostik. Bei einer genetischen Vorbelastung oder bei morphologischen Auffälligkeiten sollte die PID für IVF-Paare kein Tabu sein. „Es muss sich immer um eine Gewissensentscheidung der Betroffenen handeln und dies nicht erst in der 16. Schwangerschaftswoche“, sagte der Mediziner. Er erwartet große Akzeptanz für die PID, denn nach einer Umfrage der Universität Marburg unter Paaren mit Erbleiden wie Mukoviszidose oder Muskeldystrophie sprachen sich über 90 Prozent der Befragten für eine Legalisierung aus.

Die Fachgesellschaften fordern aber nicht nur mehr Freiräume im medizinischen Handeln. Sie sehen gleichzeitig die Notwendigkeit, Kontrollmechanismen zu schaffen. „Als zentrale Registrierungs-, Beratungs- und Prüfstelle für fortpflanzungsmedizinische Fragen könnte beispielsweise das Robert-Koch-Institut dienen“, sagte Professor Dr. Jochen Taupitz vom Medizinrechtsinstitut der Universitäten Heidelberg und Mannheim. Sinnvoll wäre es, das deutsche IVF-Register dort anzusiedeln. Die privatrechtliche Einrichtung ist inzwischen das größte Register zur assistierten Reproduktion in Europa. Seit 1985 melden die Mediziner auf freiwilliger Basis ihre Daten, wie Anzahl und Art der Behandlungen, die zu Grunde liegende Indikation, Schwangerschaften, Fehlgeburten und Fehlbildungen, Mehrlingsraten und die Art der medikamentösen Therapie.

Dringenden Regelungsbedarf sehen die Reproduktionsmediziner auch bei familien- und personenstandsrechtlichen Fragen. „Die Forderung, wonach Paare mit unerfülltem Kinderwunsch verheiratet sein müssen, um in den Genuss einer Therapie zu kommen, ist nicht mehr zeitgemäß und zudem in den einzelnen Landesärztekammern unterschiedlich geregelt“, sagte Professor Dr. Wolfgang Würfel, Pressesprecher der DGGEF. Gemäß den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs V übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Maßnahmen der assistierten Reproduktion bei unverheirateten Paaren nicht. Regelungsbedarf mahnte der Münchner Gynäkologe auch bei der Samenspende an. Auf Grund der rechtlichen Situation wurde bisher in der Bundesrepublik von der Behandlung von Paaren ohne Trauschein abgeraten. „Dies ist nach Änderung des § 1600 BGB nicht mehr gerechtfertigt“, sagte Professor Dr. Thomas Katzorke von der Arbeitsgemeinschaft donogene Insemination. Denn eine Anfechtung der Vaterschaft durch den Mann oder die Mutter ist nach der Gesetzesänderung im April 2002 nun ausgeschlossen. Weiter problematisch bleibe aber die Behandlung allein stehender Frauen und lesbischer Paare mit Spendersamen.

In der Bundesrepublik leben inzwischen mehr als 60.000 Kinder, die durch AID (artifizielle Insemination durch Donor), also durch Samenspende gezeugt wurden. In der Regel bleibt dem Ehepaar und dem so gezeugten Kind der Spender unbekannt. Auf Grund einer Entscheidung des Bundesgerichtshofes besteht jedoch für jeden das Recht auf Kenntnis der eigenen biologischen Abstammung. Dem Spender kann nun Anonymität nicht mehr zugesichert werden. Denkbar sind in der Folge etwa Pflichtteilsansprüche der Kinder auf das Erbe.

Auf lange Sicht streben die Fachgesellschaften die Gleichstellung der Geschlechter bei der Spende von Keimzellen an. Nach den Erfahrungen verschiedener reproduktionsmedizinischer Zentren in Deutschland hat der „Befruchtungstourismus“ zur Eizellspende ins Ausland deutlich zugenommen. „Sowohl die soziologische Entwicklung hier zu Lande als auch die positiven Erfahrungen mit der Eizellspende im Ausland sprechen dafür, die Eizellspende als Maßnahme der Fortpflanzungsmedizin zuzulassen“, sagte Würfel. Grundvoraussetzung hierbei sei aber eine gesetzliche Regelung, die zum Beispiel bestimmt, wer überhaupt als Spenderin infrage kommt. Top

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