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Gefährliche blinde Passagiere

17.03.2003
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Meningokokken

Gefährliche blinde Passagiere

von Ulrike Wagner, Eschborn

Im Durchschnitt trägt jeder zehnte Mensch in seinem Nasen-Rachen-Raum Bakterien, die für andere lebensbedrohlich sein können – ohne es zu bemerken. Gelangen Meningokokken ins Blut, kann die Infektion innerhalb von Stunden zum Tod führen.

Erreger der Meningokokken-Meningitis ist das gramnegative Bakterium Neisseria meningitidis. Die unbeweglichen Keime treten meist paarweise auf. Sie messen etwa einen Mikrometer im Durchmesser und umgeben sich mit einer Polysaccharidkapsel, deren Antigenstruktur die Einteilung der Art in 13 Serogruppen ermöglicht. Am häufigsten treten die Serogruppen A, B, C und Y auf, das Verbreitungsgebiet des Serotyps W135 scheint sich derzeit zu vergrößern.

Meningokokken sind weltweit verbreitet. 1,2 Millionen Menschen erkranken jährlich an einer Infektion mit den Keimen, 135.000 sterben. In den gemäßigten Breiten treten die Erkrankungen vor allem im Winter und im Frühjahr sporadisch oder in Form kleinerer Ausbrüche auf. Die Inzidenz liegt hier bei jährlich ein bis vier Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Die letzten großen Epidemien ereigneten sich während des zweiten Weltkriegs. Übertragen werden die Bakterien von Trägern oder Erkrankten durch Tröpfchen oder durch sehr engen Kontakt. Außerhalb des Körpers sterben die Keime schnell ab, der Mensch ist das einzige Erregerreservoir.

Viele Bakterienträger

Meningokokken sind Parasiten des Nasopharynx. Durchschnittlich etwa 10 Prozent der Bevölkerung sind Keimträger, informiert das Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin. Der überwiegende Teil dieser Bakterien ist nicht pathogen und verursacht beim Träger keine Symptome. Selten treten jedoch so genannte hypervirulente Stämme auf, die für fast alle Erkrankungen verantwortlich sind. Anhand molekularer Marker lassen sie sich von ihren harmloseren Artgenossen unterscheiden.

Um eine Erkrankung hervorzurufen, müssen die Bakterien auf einen Menschen treffen, der keine Antikörper gegen sie bildet. Dann dringen die Keime über die Schleimhaut ein. Gelangen sie ins Blut, manifestiert sich die Infektion bei 90 Prozent der Betroffenen als schwere Erkrankung. Meist siedeln sich die Meningokokken im Zentralen Nervensystem an, sie können jedoch auch über die Blutbahn die Lunge, das Endokard oder die großen Gelenke befallen. Warum einige Menschen die Infektion nicht bereits auf der Schleimhaut mit einer Immunantwort abwehren, ist noch unklar. Risikofaktoren sind jedoch bereits bekannt: aktiv und passiv Rauchen, Schleimhautläsionen und gleichzeitige virale Atemwegsinfektionen.

Klinisch lassen sich verschiedene Erkrankungen unterscheiden. Etwa die Hälfte der Patienten entwickelt eine eitrige Meningitis. Ein Viertel erkrankt an einer Blutvergiftung, die bei 10 bis 15 Prozent zum septischen Schock (Waterhouse-Friederichsen-Syndrom) mit einer hohen Sterblichkeitsrate fortschreitet. Die restlichen 25 Prozent leiden unter Mischformen, wobei auch Lungenentzündungen auftreten können.

Unbehandelt sterben etwa 85 Prozent der Patienten, und selbst bei optimaler Versorgung liegt die Letalitätsrate noch bei 5 bis 10 Prozent. 20 Prozent der Überlebenden tragen bleibende Schäden davon, sie bleiben geistig zurück, werden taub, leiden unter Lähmungen oder verlieren durch Gewebsnekrosen Gliedmaßen.

Eine Erkrankung ist in jedem Lebensalter möglich, aber am häufigsten sind kleine Kinder von sechs bis zwölf Monaten betroffen. Davor sind die Kleinen meist durch die Antikörper der Mutter geschützt. In Deutschland liegt die Inzidenz im ersten Lebensjahr bei 15 Erkrankungen pro 100.000 Kinder. Einen zweiten, wenn auch nicht so steilen Gipfel erreichen die Meningokokken-Infektionen bei den Jugendlichen. Insgesamt treten 70 Prozent der Erkrankungen bis zum 18. Lebensjahr auf.

Nach einer Inkubationszeit von meist drei bis vier Tagen (mit einer Variationsbreite von zwei bis zehn Tagen) beginnt die Erkrankung meist schlagartig mit starken Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Genickstarre, Erbrechen und schwerem Krankheitsgefühl.

Nur die Petechien sind typisch

Bei Säuglingen und Kleinkindern sind Fieber und Erbrechen oft die einzigen frühen Hinweise auf eine Beteiligung des Zentralen Nervensystems. Oft bringen die Eltern die Kinder erst ins Krankenhaus, wenn zusätzliche Symptome wie Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Krämpfe, Aufschreien, Hirnnervenlähmungen, eine vorstehende oder harte Fontanelle auftreten und das Bewusstsein schwindet. Für die Eltern ist der Beginn einer Meningokokken-Erkrankung kaum von einer normalen Erkältung, bei der viele Kinder ebenfalls rasch hohes Fieber entwickeln, zu unterscheiden. Und selbst Ärzte tun sich wegen der vielfältigen Symptome oft mit der klinischen Diagnose schwer.

Allerdings treten bei 75 Prozent der Patienten Hauterscheinungen auf, meist rotblaue Flecken (Petechien), seltener makulopapulöse Exantheme – ein wichtiges Erkennungsmerkmal einer Meningokokken-Infektion. Die zu Beginn ein bis zwei Millimeter großen Petechien bilden sich häufig am Rumpf, den unteren Extremitäten und an Körperstellen, an denen die Kleidung Druck auf die Haut ausübt. Die kleinen Hautblutungen entwickeln sich rasch zu größeren Flecken. Klinisch gehen die Hautveränderungen mit einer Thrombozytopenie und Blutgerinnungsstörungen einher.

Beim septischen Schock erkranken die Patienten oft aus völligem Wohlbefinden mit hohem Fieber. Ihr Zustand verschlechtert sich rapide, innerhalb weniger Stunden kommt es zu massiven Hautblutungen, die Patienten geraten in einen Schockzustand. Typisch sind eine kalte, schweißnasse Haut und Angst. Das Bewusstsein trübt sich, häufig kommt es zu Blutungen in inneren Organen. Ursache für die Symptome sind die Endotoxine der Meningokokken, eine kausale Behandlung steht hier nicht zur Verfügung. Die antibiotische Therapie trägt hingegen oft erst dazu bei, dass der Körper mit den Bakterientoxinen überschwemmt wird. Besonders wenn andere Komplikationen wie Nierenversagen und Myokarditis hinzukommen, stehen die Überlebenschancen für die Patienten schlecht. Etwa jeder Zweite übersteht einen septischen Schock, oft jedoch mit schweren Langzeitschäden.

Diagnostik

Für eine eindeutige Diagnose muss der Erreger aus Liquor oder Blut kultiviert werden. Bleibt die Kultur negativ trotz bestehendem Verdacht auf eine Meningokokken-Infektion, ist der Nachweis noch anhand der Polymerasekettenreaktion (PCR) möglich. In Deutschland ist dieser Test nur im Nationalen Referenzzentrum für Meningokokken an der Universität Würzburg etabliert. Dorthin sollten Ärzte ohnehin jedes Isolat zur Feintypisierung schicken.

Einen ersten Hinweis auf eine Meningokokken-Infektion kann auch die Untersuchung der Petechien liefern. Deren Inhalt sollte sofort nach Aufnahme in ein Krankenhaus per Stanzbiopsie, Punktion oder Einritzen der Haut analysiert werden. Bei etwa 70 Prozent der Präparate lassen sich die Meningokokken in weißen Blutzellen nachweisen. Bereits der Verdacht auf eine Meningokokken-Infektion ist in Deutschland meldepflichtig.

Die Therapie muss so schnell wie irgend möglich einsetzen, um Spätschäden zu verhindern. Antibiotikum der Wahl ist auch heute noch Penicillin G (300.000 bis 400.000 IE pro Kilogramm und Tag, intravenös in Teildosen alle zwei bis vier Stunden, für sieben Tage), obwohl bereits einzelne Resistenzen aufgetaucht sind. Sehr gut wirksam sind auch die Cephalosporine der dritten Generation wie Cefotaxim und Ceftriaxon. In vielen Entwicklungsländern, in denen diese Medikamente unerschwinglich teuer sind, bevorzugen die Ärzte Chloramphenicol (100 mg pro Kilogramm Körpergewicht und Tag, maximal vier Tage lang), das sie intramuskulär als öliges Depot injizieren, wodurch die nötige Konzentration des Antibiotikums im Blut über längere Zeit erhalten bleibt.

Chemoprophylaxe

Um eine weitere Verbreitung der Erreger zu verhindern, sollten enge Kontaktpersonen eines Erkrankten über die Frühsymptome informiert werden, um gegebenenfalls einen Arzt aufzusuchen. Auch sie müssen schnellstmöglich proyphylaktisch Antibiotika einnehmen. Zu den engen Kontaktpersonen zählen vor allem diejenigen, die im gleichen Haushalt leben, Sexualpartner sowie gegebenenfalls andere Kinder im Kindergarten. Schulkameraden und Arbeitskollegen eines Erkrankten müssen sich in der Regel nicht mit Hilfe von Chemoprophylaxe schützen. Im Zweifel entscheiden dies jedoch die Gesundheitsbehörden.

Mittel der Wahl zur Chemoprophylaxe ist Rifampicin (zweimal 10 mg pro Kilogramm Körpergewicht täglich, bei Säuglingen im ersten Monat zweimal 5 mg pro Kilogramm Körpergewicht täglich, zwei Tage lang). Daneben kann auch Ceftriaxon eingesetzt werden. Kinder unter zwölf Jahren erhalten einmal 125 mg intramuskulär injiziert, über Zwölfjährige benötigen 250 mg. Bei Schwangeren ist Ceftriaxon Mittel der Wahl. Über 18-Jährige können auch einmal 500 mg Ciprofloxacin einnehmen. Penicillin führt hingegen nicht zur Eliminierung der Keime im Nasen-Rachen-Raum. Gegen die Serogruppen A, C, Y und W135 steht auch eine Impfung zur Verfügung, die dann eingesetzt wird, wenn diese Meningokokken-Gruppen für Infektionen verantwortlich sind (siehe Kasten). Gegen die in Deutschland am häufigsten auftretenden Meningokokken der Serogruppe B gibt es zurzeit keinen Impfstoff.

 

Impfstoffe Die Immunantwort auf Meningokokken ist serogruppenspezifisch, für jede Serogruppe muss daher ein Impfstoff hergestellt werden. Gelungen ist dies bislang für die Serogruppen A, C, Y und W135. Bei den Kombinationsimpfstoffen A/C (Meningokokken-Impfstoff A + C Merieux®), A/C/W135 beziehungsweise A/C/Y/W135 (Menevax) handelt es sich um gereinigte Kapselpolysaccharide. Die Impfstoffe sind gut verträglich, sehr selten treten Erytheme und leichte Schmerzen an der Injektionsstelle auf. 1 bis 4 Prozent der Geimpften entwickeln Fieber über 38,5 Grad Celsius. 10 bis 14 Tage nach der Impfung besteht ein Impfschutz durch Antikörper, der für mindestens drei Jahre anhält, vorausgesetzt der Impfling ist älter als vier Jahre. Denn die Impfung mit Polysacchariden der Serogruppe C ruft bei Kindern unter zwei Jahren keinen ausreichenden Impfschutz hervor, und die Serogruppe-A-Vakzine ist bei kleinen Kindern ebenfalls nur eingeschränkt wirksam.

Säuglinge und Kleinkinder können noch keine T-Zell-unabhängige Antikörperantwort entwickeln, die jedoch für eine Immunreaktion auf die Impfung nötig wäre. Ein weiterer Nachteil der Polysaccharid-Impfstoffe: Durch den recht schnell wieder nachlassenden Impfschutz müssen die Menschen in den Endemiegebieten bei einer Epidemie meist erneut geimpft werden – eine teure und in Entwicklungsländern wenig praktikable Strategie.

Zumindest für Meningokokken Gruppe C gibt es inzwischen eine Alternative in Form von Konjugatimpfstoffen. Gekoppelt an ein Protein (Tetanustoxoid oder Diphtherietoxoid) induziert das Polysaccharid der Meningokokken Gruppe C einen Immunschutz auch bei kleinen Kindern. Allerdings sind diese Impfstoffe (Meningitec®, Menjugate® und NeisVac-C®) wesentlich teurer als ihre Vorgänger und kommen damit für Entwicklungsländer kaum in Betracht.

Die STIKO empfiehlt wegen der geringen Zahl an Infektionen in Deutschland und dem relativ geringen Anteil an Meningokokken-Infektionen mit der Serogruppe C keine allgemeine Impfung mit diesem Impfstoff. In England und Wales hingegen, wo dieser Serotyp relativ häufig auftritt, startete 1999 ein allgemeines Impfprogramm, wodurch die Zahl der Erkrankungen um 80 Prozent gesenkt wurde. Gegen die in Deutschland am häufigsten vorkommende Serogruppe B konnte bislang kein Impfstoff hergestellt werden, weil deren Kapsel aus Polyneuraminsäure besteht, die vom menschlichen Immunsystem nicht als fremd erkannt wird.

Die WHO hat sich seit 2001 mit finanzieller Hilfe der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung und in Zusammenarbeit mit dem Program für Appropriate Technology in Health (PATH) zum Ziel gesetzt, innerhalb von zehn Jahren einen Konjugatimpfstoff auch für andere Serogruppen zu entwickeln. Er soll die Meningitis-Epidemien in Afrika in Zukunft verhindern.

 

Prophylaktische Impfungen empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) am RKI gesundheitlich gefährdeten Personen, zum Beispiel durch einen Immundefekt oder Fehlen der Milz. Zu den Risikogruppen gehört auch Laborpersonal, das mit den Erregern in Kontakt kommen könnte. Außerdem sollten sich Reisende in Endemiegebiete (zum Beispiel Sahelzone), besonders bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung, impfen lassen. Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) empfiehlt die Impfung zum Beispiel auch für Reisen nach Indien. Schüler und Studenten sollten sich vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit höheren Meningokokken-Inzidenzen impfen lassen, sofern dies die dortigen Behörden auch für die Bevölkerung empfehlen. Für Pilgerreisen nach Saudi-Arabien (Hadsch) ist die Impfung gegen die Serogruppen A und C Einreisebedingung. Weil in den vergangenen Jahren in Mekka jedoch auch Infektionen mit Meningokokken der Serogruppe W135 aufgetreten sind, sollten sich Reisende die tetravalente Vakzine erhalten.

In Deutschland erkrankten 2001 782 Menschen an Meningokokken-Meningitis, von denen laut Statistischem Bundesamt 69 starben. Etwa 70 Prozent der Infektionen verursachten Meningokokken der Serogruppe B, gegen die es keinen Impfstoff gibt. Für 22 Prozent zeichneten Bakterien der Serogruppe C verantwortlich. In den Jahren davor waren etwa genauso viele Menschen betroffen, die Inzidenz in Deutschland ist mit einer Erkrankung pro 100.000 Menschen jährlich relativ gering.

Epidemien im Meningitisgürtel

Im Gegensatz dazu treten Meningokokken-Meningitiden in den Ländern der Dritten Welt in Form von Epidemien auf. Besonders häufig betroffen sind die Länder des Meningitisgürtels in Afrika. Normalerweise erkranken in diesen Gebieten 10 bis 50 Menschen pro 100.000 Einwohner. Während einer Epidemie steigt diese Zahl rasch auf 300 bis 1000 an. 1996 erkrankten während einer Epidemie in der Sahelzone 250.000 Menschen, 25.000 starben. Besonders stark betroffen waren Niger, Nigeria, Burkina Faso und der Tschad.

Die Impfstoffreserven waren rasch weltweit aufgebraucht. 1997 wurde daraufhin die „International Coordinating Group on Vaccine Provision für Epidemic Meningitis Control“ (ICG) ins Leben gerufen. Sie will unter der Schirmherrschaft der WHO den Einsatz der begrenzten Impfstoffreserven koordinieren. Tritt eine Epidemie auf, können die betroffenen Länder bei dieser Organisation Impfstoffe anfordern. Die ICG prüft dann die epidemiologischen Daten und stellt entsprechend Vakzinen zur Verfügung. 2001 kam es erneut zu einer großen Epidemie in der Sahelzone. Betroffen waren vor allem Benin, Burkina Faso, die Zentralafrikanische Republik, Kamerun, der Tschad, Äthiopien und Niger.

Im Meningitisgürtel treten Epidemien alle acht bis zwölf Jahre auf. Sie beginnen meist in der Trockenzeit im Januar und enden abrupt mit Beginn der Regenzeit im Mai oder im Juni, informiert die Weltgesundheitsorganisation (WHO). Meist sind hierfür die Serogruppen A und C verantwortlich. Allerdings häufen sich in jüngster Zeit Infektionen mit dem Serotyp W135, dessen Aktivität sich bislang auf kleiner Ausbrüche begrenzte. Deshalb steht in Afrika fast ausschließlich der Kombinationsimpfstoff gegen die Serogruppen A und C zur Verfügung – und nicht die tetravalente Vakzine, die auch vor W135 schützt.

2002 trat jedoch die erste große Epidemie auf, die hauptsächlich von Meningokokken der Serogruppe W135 verursacht wurde - in 85 Prozent der Isolate wurde dieser Bakterientyp nachgewiesen. In Burkina Faso erkrankten insgesamt etwa 13.000 Menschen, 1400 starben. Massenimpfungen waren nicht möglich, weil der geeignete Impfstoff nicht zur Verfügung stand. Zurzeit stellt sich die Situation ähnlich dar. Seit Januar erkrankten fast 4000 Menschen, mehr als 540 starben. Auch in diesem Jahr wurde neben der Serogruppe A auch W135 nachgewiesen. Die WHO meldet Massenimpfungen in den am stärksten betroffenen Gebieten.

Die Firma GlaxoSmithKline hat nach eigenen Angaben unterstützt von der WHO und den belgischen Behörden einen neuen trivalenten Impfstoff gegen die Serogruppen A, C und W135 hergestellt. Das Unternehmen will demnächst drei Millionen Impfdosen zum Einsatz in den von Meningitis bedrohten Ländern Afrikas verbilligt bereitstellen, heißt es in einer aktuellen Pressemeldung der Firma. Für viele Menschen kommt diese Hilfe jedoch zu spät. Top

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