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Im Zweifel bildgebende Verfahren

10.03.2003
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Morbus Parkinson

Im Zweifel bildgebende Verfahren

von Ulrike Wagner, Dresden

Die meisten Ärzte stellen die Diagnose Morbus Parkinson auf Grund klinischer Symptome. In frühen Stadien gestaltet sich dies jedoch manchmal schwierig. Dann sollten bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen, erklärten Experten während eines Symposiums beim dritten Deutschen Parkinsonkongress am 6. März in Dresden.

„Wie ein Pingpongball wurde ich zwischen Neurologen, Internisten und Orthopäden hin- und hergespielt“, schilderte Dr. Wolfgang Götz, Apotheker und erster Vorsitzender der Parkinson-Vereinigung e. V. die vierjährige Odyssee, bevor er mit der Diagnose Morbus Parkinson konfrontiert wurde. Dabei sei dieser Zeitraum nicht einmal besonders lang. Andere Patienten mussten die Ungewissheit noch sehr viel länger ertragen, wusste Götz aus seiner Arbeit in der Selbsthilfegruppe zu berichten. Zu wissen, dass etwas mit ihnen nicht stimmt, ohne die Ursache dafür zu kennen, sei für die Patienten eine besonders große Belastung.

In fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung sei eine klinische Diagnostik meist einfach, erklärte Professor Dr. Wolfgang H. Oertel von der Klinik für Neurologie der Philipps-Universität Marburg während der von Amersham Health gesponserten Veranstaltung. Problematisch gestalte sich die Diagnose in frühen Stadien. Die ersten Anzeichen der Parkinson-Krankheit zeigten sich oft so diskret, dass die Ärzte sich damit schwer tun. Deshalb müssen die Patienten oft jahrelang auf die korrekte Diagnose und damit auch eine wirksame Behandlung warten. Ob eine frühzeitige Therapie zudem den Verlauf der Erkrankung beeinflussen kann, ist nach wie vor ungeklärt.

Häufige Fehldiagnosen

Auch heute komme es noch relativ häufig zu Fehldiagnosen. Oertel präsentierte zwei Studien, in denen mehr als ein Drittel der insgesamt 1200 Patienten gar nicht unter Morbus Parkinson litten, aber trotzdem mit den entsprechenden Medikamenten behandelt wurden. Viele waren an einem essenziellen Tremor erkrankt, bei ihnen sind dopaminerge Medikamente wirkungslos, b-Blocker und das Antiepileptikum Primidon mildern hingegen die Beschwerden. Die Diagnose hatte der Allgemeinarzt gestellt, für die Studien wurde sie in Spezialambulanzen überprüft.

Aber nicht nur Hausärzte stellen solche Fehldiagnosen. Selbst die zu den Parkinson-Spezialisten gehörenden Neurologen der „Parkinson Study Group“ diagnostizierten die Erkrankung in einer Studie bei 8,1 Prozent der Patienten, obwohl diese an einer anderen Krankheit litten, erklärte Oertel.

Professor Dr. Johannes Schwarz von der Universität Leipzig bestätigte diese Daten. „Etwa 25 Prozent der Patienten, die mit der Diagnose Morbus Parkinson zu uns kommen, haben keinen Morbus Parkinson“, sagte er. Trotzdem hatten sie jahrelang Parkinson-Medikamente eingenommen. Abgesehen von den Nebenwirkungen der unnötigen Therapie entstehen dadurch hohe Kosten.

Ein für die Diagnostik geeignetes, zuverlässiges Verfahren ist seit 2001 in Deutschland zugelassen. Die Methode ist jedoch mit über 800 Euro pro Untersuchung relativ teuer und wird den Ärzten außer in Bayern nicht vollständig erstattet. Deshalb blieb die Anwendung bislang meist auf Universitätskliniken beschränkt.

Darstellung der Substantia nigra

Bei dem als „Single Photon Emission Computed Tomography“ (SPECT) bezeichneten Verfahren wird den Patienten eine radioaktiv markierte Substanz injiziert, die sich spezifisch in Regionen des Gehirns mit dopaminergen Neuronen anreichert. Damit lässt sich die Aktivität dieser Nervenzellen per Computertomographie direkt nachweisen. Parkinsonsyndrome, bei denen die dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra degenerieren, können dadurch mit einer Sensitivität von 97,5 Prozent diagnostiziert werden. Nötig ist dafür eine rotierende Gammakamera, die nach Angaben der Experten in vielen Kliniken und auch in Praxen niedergelassener Nuklearmediziner verfügbar ist.

Bei der von Amersham Health entwickelten Methode wird ein Dopamin-Transporterligand radioaktiv markiert. Die als 123Iflupan (123I-FP-CIT) bezeichnete Substanz reichert sich in den dopaminergen Gehirnarealen an. Andere Liganden wie 18F-Fluorodopa werden bereits seit längerer Zeit in der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) eingesetzt. Allerdings bleibt die PET auf Grund des erheblichen finanziellen und personellen Aufwands der Forschung in großen Zentren vorbehalten.

Mit 123I-FP-CIT lassen sich die typischen Veränderungen im Gehirn von Parkinson-Patienten schon nachweisen, bevor Symptome deutlich auftreten, und sie lassen sich von anderen Erkrankungen wie dem essenziellen Tremor abgrenzen. Patienten mit dieser Krankheit zittern zwar ebenfalls, die Ursache der Symptome liegt jedoch nicht im Untergang der dopaminergen Neurone.

Oertel präsentierte die Daten einer Studie mit dem neuen Verfahren, an der die Universitäten Marburg und Glasgow beteiligt waren. Von 24 Patienten, die nicht die klinischen Diagnosekriterien für Parkinson-Syndrome oder essenziellen Tremor erfüllten, zeigten zehn bei der FP-CIT-SPECT die typischen ZNS-Veränderungen von Parkinson-Patienten. Sie waren offensichtlich trotz der untypischen klinischen Symptomatik an Morbus Parkinson erkrankt. Umgekehrt zeigten die Aufnahmen von 5 aus 38 Patienten, bei denen ein Parkinson-Syndrom klinisch diagnostiziert wurde, ein normales Bild der Substantia nigra. Diese Patienten profitieren nicht von einer Parkinson-spezifischen Medikation, wie sie normalerweise nach der klinischen Diagnose eingeleitet würde.

Schwarz sprach sich für einen großzügigeren Umgang mit bildgebenden Verfahren aus. Allerdings sollten diese nur in Zentren eingesetzt werden, die bereits Erfahrungen mit den Methoden gesammelt haben. Letztlich entscheidet die klinische Expertise über den sinnvollen Einsatz der Methode. Denn sicherlich muss nicht bei jedem Patienten die Erkrankung mit dem teuren Verfahren abgeklärt werden.

Wirtschaftlichkeitsstudien

Ob die neue Methode wirtschaftlich ist, sollen nun Studien prüfen, die derzeit in Italien, Belgien und Spanien laufen. In Deutschland will der Hersteller der Substanz zunächst die anstehenden Veränderungen im Gesundheitssystem abwarten, bevor eine ähnliche Studie startet. Derzeit verhalten sich die gesetzlichen Krankenkassen eher zurückhaltend, was die Finanzierung der Methode angeht, die privaten Krankenkassen übernehmen meist die Kosten.

Wie viele Menschen in Deutschland an Morbus Parkinson erkrankt sind, ist unklar, erklärte Friedrich-Wilhelm Mehrhoff, Geschäftsführer der Deutschen Parkinson-Vereinigung. Schätzungen gehen von 240.000 bis 280.000 Patienten aus. Die Dunkelziffer betrage etwa 30 Prozent. Bei 5 bis 10 Prozent der Patienten treten die ersten Symptome vor dem 40. Lebensjahr auf. Behandelt werden die Patienten von Neurologen, Internisten, Allgemeinmedizinern und Orthopäden. Besonders bei den beiden letztgenannten Berufsgruppen fehle es oft am nötigen Fachwissen, kritisierte Mehrhoff. „Viele denken bei der Diagnose gar nicht an Parkinson-Syndrome.“

 

Klinische Diagnostik Die Diagnose des Parkinson-Syndroms erfolgt klinisch auf Grund der als Akinese bezeichneten Bewegungslosigkeit und einem der drei weiteren Kardinalsymptome: Ruhetremor (Zittern in Ruhe), Rigidität (verstärkter Muskeltonus) und Progression.

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