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Zu wenig Pfunde auf der Waage

21.02.2005
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Malnutrition

Zu wenig Pfunde auf der Waage

von Conny Becker, Berlin

Dass Adipositas die Entstehung der großen Volkskrankheiten schürt, ist hinlänglich bekannt. Doch wie nachteilig sich Mangel-, Fehl- und Unterernährung (Malnutrition) vor allem bei Senioren auswirken, ist selbst Ärzten häufig nicht bewusst. Dabei kann auch ein zuwenig an Gewicht Morbidität und Mortalität deutlich steigern.

Nur wenige wissen, dass Malnutrition als eigenständige Krankheit gilt und in der ICD-10, der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, gelistet ist. Je nach Mangel, Kalorien oder Albumin, kann man sie in entsprechende Unterformen unterteilen. Im Alltag wird das Problem jedoch selten erkannt. Denn vielen alten Menschen sieht man nicht an, dass sie unter einer Malnutrition leiden. Bedingt durch das leidige Gebiss, Schluck-, Kau- oder Magenbeschwerden, stellen sie ihre Ernährung häufig auf leicht essbare raffinierte Kohlenhydrate um. So decken sie ihren Kalorienbedarf mit Weißbrot, Grießsuppen oder weich gekochtem Gemüse, die nur »leere Kalorien« in Form von ballaststoff-, nährstoff-, vitamin- und mineralstoffarmen Kohlenhydraten enthalten. Dabei können die Senioren durchaus adipös aussehen. Allerdings hat sich häufig unbemerkt bereits ein Mangel an Proteinen, essenziellen Fettsäuren, Vitaminen und Spurenelementen eingeschlichen, dem dann schwer Herr zu werden ist. So leiden nach Angaben des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen in Deutschland 1,6 Millionen Senioren unter chronischer Mangelernährung.

Gründe dafür können auch die Lebensumstände liefern. Alleinsein vermindert den Appetit häufig ebenso wie die Mühe, die manchem alten Menschen das Einkaufen, Zubereiten oder Schneiden der Mahlzeit bereitet. Entsprechend schnell ist der Griff zur Fertigkost; knackiges Obst und Gemüse oder Vollkornbrot erscheinen wenig attraktiv. Mit dem Alter lässt auch das Durstempfinden nach und das Sättigungsgefühl tritt schneller ein, da die Magenentleerung verzögert und die Produktion von Sättigungshormonen gesteigert ist. Darüber hinaus leiden etwa 60 Prozent der 65- bis 80-Jährigen an relevanten Riechstörungen, was sich auf die Lust zu essen niederschlägt. Zudem haben Ältere ein verändertes Geschmacksempfinden, da die Geschmacksknospen abnehmen. Aus diesem Grund essen viele von ihnen gern süß: Diese Geschmacksrichtung können sie im Gegensatz zu Salzigem oder Pfeffrigen besonders gut wahrnehmen. Doch Vorsicht: Einfache Zucker und fette Nahrungsmittel machen satt, haben aber nur eine geringe Nährstoffdichte.

Screening könnte helfen

Eine Mangelernährung zeigt sich vor allem in wenig konkreten Symptomen wie Schwäche, Kopfschmerzen, Apathie und Demenz, die von Angehörigen, aber auch Medizinern oft als Alterserscheinung abgetan wird. Zudem lässt sich häufig schwer nachvollziehen, wie es um die tatsächliche Ernährung der Betreffenden steht ­ auch in Alten- und Pflegeheimen werden diese Fragen selten genau dokumentiert. So deckte auch eine Untersuchung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen Ende 2003 miserable Zustände auf: Neben einer verbesserungswürdigen Versorgung von Dekubitus und Inkontinenz ließ laut der Befragung von rund 7400 Pflegebedürftigen vor allem die Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung zu wünschen übrig. Bei 37 Prozent in der ambulanten und 41 Prozent in der stationären Pflege dokumentierten die Prüfer hier Qualitätsmängel. Gründe für die drohende Unterversorgung sind laut Ergebnisbericht, »dass wichtige Probleme nicht erkannt, dass erforderliche Maßnahmen nicht ergriffen oder Einrichtungen beziehungsweise Angehörige nicht über bestehende Probleme informiert wurden«.

Vielen Pflegenden ist nicht bewusst, dass eine gute Ernährung den Gesundheitszustand Älterer auf der Höhe halten kann. So spielt eine Mangelernährung etwa eine Rolle bei der Entwicklung eines Dekubitus, wobei vor allem ein Mangel an Flüssigkeit, Proteinen, Kalorien, Vitamin C und Zink diskutiert wird. Darüber hinaus drohen bei einer den Körper schwächenden Fehlernährung Stürze und Brüche, Immobilität und Infektanfälligkeit.

Um derartige Komplikationen zu vermeiden, muss eine Mangelernährung frühzeitig erkannt werden. Die deutsche Seniorenliga fordert daher, den Ernährungszustand routinemäßig bei der medizinischen Betreuung älterer Patienten zu beurteilen, etwa bei der Aufnahme in Pflegeheime oder bei der Hausarztuntersuchung. Risikopatienten könnten mit Hilfe von Standard-Fragebögen relativ schnell erkannt werden (siehe Kasten). Bestätigt dann eine umfassendere Erhebung des Ernährungszustandes ­ bestehend aus Fragen zur Essbiographie, anthropometrischen Daten und Laborwerten ­ die Diagnose, können entsprechende Therapien beginnen.

 

Mangelernährung erkennen Laut der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin deuten vier Punkte auf eine Mangelernährung hin: Ein Body-Mass-Index von weniger als 18,5 kg/m2 (bei Über-70-Jährigen 20), ein Gewichtsverlust von mehr als 10 Prozent innerhalb der letzten sechs Monate, eine verminderte Nahrungsaufnahme in der vergangenen Woche und ein Albuminspiegel von weniger als 35 g/l. Kommt eine schwere Erkrankung hinzu oder steht eine große Operation an, ist das Risiko für eine Mangelernährung schon bei geringeren Werten erhöht.

Epidemiologischen Untersuchungen zufolge sind 5 bis 10 Prozent der zu Hause lebenden, 25 bis 50 Prozent der in Heimen versorgten Menschen und kranke Betagte sogar zu über 60 Prozent mangelernährt. Dabei wird Malnutrition als häufigste Komorbidität im Alter angesehen.

 

Auf Grund einseitiger Ernährung fehlt es vielen Senioren an Vitaminen, Folsäure, Calcium, Eisen und Zink. Einer Unterversorgung kann mit einer entsprechenden Supplementierung entgegengewirkt werden. Liegt jedoch ein tägliches Energiedefizit von mehr als 500 kcal vor, reichen orale Aufbau- und Zusatznahrungen zumeist nicht aus. Ab diesem Zeitpunkt wird eine bilanzierte Sondennahrung notwendig, was jedoch einen starken Eingriff in die Lebensqualität der Patienten bedeutet.

Ratschläge zum Aufpäppeln

Um die künstliche Ernährung zu vermeiden, sollten Senioren, deren Angehörige und Pflegende wissen, wie wichtig eine ausgewogene Ernährung ist und wie man sie trotz möglicher Probleme einhalten kann. Mit dem Wissen um das Risiko, sollte die Scham fallen, auch unkonventionelle Wege zu gehen. Wer etwa nach einem Schlaganfall schlecht schneiden kann, dem kann mit Fingerfood geholfen werden. Was vormals ungewohnt oder verpönt war, kann bei vielen Älteren das Selbstwertgefühl wieder steigern, da sie nicht gefüttert werden müssen. Sinnvoll ist es auch, wenn Angehörige auf bedienungsfreundliche Verpackungen von Lebensmitteln achten, so dass die Älteren problemlos an den Inhalt gelangen können.

 

Arzneistoffe, die eine Malnutrition
verursachen können (nach Seiler)

Antirheumatika,
kardiovaskuläre Medikamente

  • Schleifendiuretika
  • Diltiazem
  • Digoxin
Zytostatika
  • Dactinomycon
  • Bleomycin
  • Cyclophosphamid
  • 5-Fluorouracil
  • Methotrexat
  • Vincristin
Sedativa/Neuroleptika
  • Haloperidol
  • Thiothixen

 

Macht die Konsistenz der Nahrung Probleme, ist der erste Schritt, die Normalkost entsprechend anzupassen und ­ ohne sich zu genieren ­ etwa die Rinde vom Vollkornbrot abzuschneiden anstatt direkt auf Toast umzusteigen. Wichtig ist, Lebensmittel mit hoher Nährstoffdichte auszuwählen, das heißt etwa fettarmes Fleisch, Milchprodukte, Fisch, Eier, Hülsenfrüchte und Sojabohnen. Dabei sollte laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung der Proteinanteil 8 bis 10 Prozent, die Fettzufuhr etwa 30 Prozent und die Kohlenhydratmenge mehr als 50 Prozent des Energiebedarfs betragen.

In einem zweiten Schritt kann die widerspenstige Kost passiert werden, frisch gepresste Gemüsesäfte stellen eine Alternative zu rohem Obst und Gemüse dar. Trinknahrung mit unterschiedlichem Ballaststoff- und Eiweißgehalt ergänzt die Ernährung bei Menschen mit Kauproblemen. Senioren, die Schwierigkeiten beim Schlucken haben, sollten wissen, dass sie ihren Saft oder Kaffee mit modifizierter Maisstärke (zum Beispiel Thick & Easy®, Quick & Dick® oder ThickenUp®) andicken können. Dies verhindert das Aspirieren der Getränke und kann dafür sorgen, dass auch diese Patienten die empfohlenen 1,5 Liter Flüssigkeit am Tag trinken.

Gerade bei Hochbetagten (> 80 Jahre) ist die ausreichende Proteinzufuhr wichtig, da die Muskelmasse bereits physiologisch abgebaut wird. Kommen Krankheiten hinzu, treiben freigesetztes Cortisol, TNF-a, Interleukin 1 und 6 die katabolen Prozesse sowie einen Appetitverlust weiter an. Ein zusätzlicher Proteinmangel würde den Muskelabbau noch verstärken. Als wichtigster Ernährungsparameter gilt daher auch der Serumalbuminspiegel. Liegt er unterhalb von 28 g/l, weist er auf eine schwere Malnutrition hin, sofern Infektionen oder Lebererkrankungen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen wurden. Parallel dazu liegt häufig ein Vitamin-B12-Mangel vor und die Eisen- sowie Zinkspiegel sind vermindert. Dabei treibt der Mangel an Zink die Malnutrition sogar weiter voran und sollte daher mit entsprechenden Supplementen behoben werden. Denn ist der Organismus unzureichend mit dem Spurenmetall versorgt, kommt die Albuminsynthese in der Leber zum Erliegen, das Geschmacksempfinden leidet und der Appetit ist vermindert. Daneben verschlechtert sich die Wundheilung, was einen Dekubitus begünstigt.

Trinknahrung ist gefragt

Studien belegen, dass perorale Nahrungssupplemente bei älteren Patienten mit Knochenfrakturen den Heilungsverlauf verbessern und damit die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzen können. Darüber hinaus kann die proteinreiche Zusatzkost die Zahl der Komplikationen und Todesfälle signifikant senken.

 

Fortbildung stärkt Auch eine medikamentöse Therapie kann eine Mangelernährung begünstigen, denn Übelkeit, Obstipation und Mundtrockenheit zählen zu den häufigen Nebenwirkungen vieler Arzneistoffe. Damit Mangelernährung wie auch Adipositas künftig besser erkannt und behandelt oder auch verhindert wird, hat der Deutsche Ärztetag die Ernährungsmedizin in der Weiterbildungsordnung verankert. Fortbildungskurse etwa an der Akademie für Ernährungsmedizin in Hannover können auch Apotheker besuchen und sich die Punkte bei den Kammern anerkennen lassen.

 

In einer noch unpublizierten, prospektiven randomisierten Studie der Berliner Charité konnte das Team um Professor Dr. Herbert Lochs zeigen, dass die Gabe von Trinknahrung einer Ernährungsberatung bei Mangelernährten deutlich überlegen ist. So nahm die funktionsfähige Körperzellmasse nur mit Hilfe der zusätzlichen Trinknahrung (500 kcal/Tag) signifikant zu. Die Muskelfunktion veränderte sich in der Kontrollgruppe trotz kompetenter Beratung nicht, wohingegen sie sich unter der Behandlung signifikant verbesserte. Während die Lebensqualität der Kontrollpersonen im Untersuchungszeitraum weiter sank, nahmen die mentalen und körperlichen Funktionen unter Therapie deutlich zu. Laut Lochs ist es daher selbst bei kompetenter Anleitung mangelernährten Betagten kaum möglich, über eine reichhaltige Ernährung den Mangel adäquat auszugleichen.

Stellen Mediziner bei einem Patienten eine von der Primärerkrankung, etwa einem Tumorleiden, hervorgerufene Malnutrition fest, so sollte diese vor einem operativen Eingriff erst behoben werden. Hier können neben den verschiedenen energie- und proteinliefernden Trinknahrungen auch solche helfen, die zudem immunmodulierend wirken. Sie enthalten zusätzlich etwa Arginin, Glutamin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotide und sollten fünf bis sieben Tage lang vor der Operation gegeben werden. Studien belegten eine deutliche Reduktion infektionsbedingter Komplikationen sowie der stationären Verweildauer der Patienten, berichtete Professor Dr. Arved Weimann, Leipzig, auf der Fortbildungsveranstaltung edi2005 in Berlin. Nach großen Hals- und viszeralchirurgischen Tumoroperationen oder schweren Mehrfachverletzungen empfehle die deutsche Leitlinie für enterale Ernährung in der Chirurgie zudem eine immunmodulierende Sondennahrung. Top

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