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Entscheidungsschlacht gegen den Erreger

19.01.2004
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Poliomyelitis

Entscheidungsschlacht gegen den Erreger

von Christina Hohmann, Eschborn

Bis zum Jahresende will die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Polio vollständig ausrotten. Gelingt der ehrgeizige Plan, für den insgesamt 250 Millionen Kinder immunisiert werden sollen, wäre dies nach der Eliminierung der Pocken in den 70er-Jahren der zweite Sieg über eine der größten Geißeln der Menschheit.

Der Erreger der Kinderlähmung ist auf wenige Regionen der Welt zurückgedrängt. Dies gibt der WHO die einmalige Chance, die hoch ansteckende Infektionskrankheit, die einst hunderttausende Kinder jedes Jahr verkrüppelte, vollständig auszurotten. Derzeit kommt Poliomyelitis nur noch in sechs Ländern der Erde vor – in Indien, Pakistan, Nigeria, Niger, Ägypten und Afghanistan. Insgesamt traten im Jahr 2003 laut WHO 638 Polioerkrankungen weltweit auf. 1988, als die Weltgesundheitsorganisation ihre „Polio Eradication Initiative“ begann, waren noch mehr als 350 000 Kinder in 125 Ländern betroffen. Seitdem haben etwa 20 Millionen ehrenamtliche Helfer in 200 Ländern Massenimpfungen organisiert und mehr als zwei Millionen Kinder geimpft. Drei Milliarden US-Dollar hat die Anti-Polio-Initiative der WHO in den vergangenen 15 Jahren bereits gekostet. Für die anstehenden Impfkampagnen fehlen derzeit noch 150 Millionen US-Dollar.

Das WHO-Programm, das vergangene Woche in Genf vorgestellt wurde, sieht Massenimpfungen vor allem in den sechs Ländern, in denen das Poliovirus noch verbreitet ist, sowie in einigen Nachbarländern vor. Im Fokus stehen hierbei Indien, Pakistan und Nigeria, in denen 95 Prozent aller Erkrankungen weltweit auftreten. Die größte Bedrohung für den Erfolg der Anti-Polio-Kampagne stellt derzeit Nigeria dar, berichtet die WHO. Im Herbst 2003 wurden die Impfaktionen in mehreren Bundesstaaten im Norden des Landes gestoppt, da religiöse Führer in der Kampagne ein Sterilisationsprogramm der westlichen Welt sahen. Als Folge kam es zu einer größeren Epidemie – insgesamt erkrankten in Nigeria 286 Kinder, was fast die Hälfte aller Fälle weltweit ausmacht. Außerdem gelang es dem Erreger, in bisher poliofreie Gebiete zurückzukehren – von Nigeria aus gelangte das Virus nach Kamerun, in den Tschad und über Niger nach Benin, Burkina Faso, Ghana und Togo. Für etwa 15 Millionen Kinder bestand die Gefahr sich zu infizieren. Wie das Beispiel Nigeria zeigt, könnte sich das Virus bei nachlassenden Bemühungen schnell wieder verbreiten und poliofreie Länder zurückerobern. Erleichtert wird ihm dies dadurch, dass viele Länder in den vergangenen Jahren die Impfaktionen wegen Geldmangels einstellten und somit für Epidemien erneut anfällig wären.

Steckbrief des Erregers

Seit Einführung des globalen Polio-Eradikations-Programms der WHO 1988 hat die Initiative zu großen Erfolgen geführt. Der gesamte amerikanische Kontinent ist seit 1994 poliofrei und in Europa traten zuletzt 1998 in der Türkei 26 Fälle von Kinderlähmung auf. Auch in Deutschland ist das Virus ausgerottet – die letzte in der Bundesrepublik erworbene Poliomyelitiserkrankung trat 1990 auf.

Der Erreger der Kinderlähmung gehört zu den Enteroviren aus der Familie der Picornaviridae. Von dem kleinen, unbehüllten RNA-Virus existieren drei Serotypen: Typ I (Brunhild), der für fast 90 Prozent der Erkrankungen verantwortlich ist, sowie Typ II (Leon) und Typ III (Lansing). Wie alle Enteroviren ist der Poliomyelitiserreger stark säureresistent, weshalb er unbeschädigt durch den Magen-Darm-Trakt gelangt. Aufgenommen wird das Poliovirus meist oral. Es verbreitet sich zunächst stark im Gewebe des Rachenraums und später in der Darmwand. Über die Blutbahn erreicht es schließlich das Zentralnervensystem (ZNS), hauptsächlich das Rückenmark. Der Erreger ist in Massen im Stuhl enthalten, weshalb der fäkal-orale Weg die Hauptinfektionsroute darstellt. Zumeist infizieren sich Menschen durch kontaminierte Getränke oder Nahrungsmittel. Seltener ist dagegen eine Übertragung über Tröpfchen.

Stille Infektionen

Die meisten Infektionen, etwa 90 bis 95 Prozent, verlaufen still, die Betroffenen zeigen keinerlei Symptome. Bei 4 bis 8 Prozent der Infizierten treten allerdings nach einer Inkubationszeit von 5 bis 14 Tagen unspezifische Symptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Brechdurchfall, Hals- und Muskelschmerzen auf. Das Zentralnervensystem ist bei dieser Form der Erkrankung, die auch als abortive Poliomyelitis bezeichnet wird, nicht betroffen. Gelangen die Erreger allerdings ins ZNS, entwickeln die Infizierten eine Meningitis. Diese setzt bei 1 bis 2 Prozent aller Infizierten drei bis sieben Tage nach der abortiven Poliomyelitis mit einem erneuten Fieberanstieg, Rücken-, Nacken- und Muskelschmerzen ein. Bei einem Teil dieser Patienten kommt nach einigen Tagen noch eine fortschreitende Paralyse hinzu. Diese wird durch die Infektion des Rückenmarks, hauptsächlich der für die Bewegung zuständigen Vorderhörner, hervorgerufen. Die schlaffen Lähmungen sind meist asymmetrisch und betreffen die unteren Extremitäten, die Arme oder die Atemmuskulatur.

Keine kausale Therapie

Die Diagnose wird mittel Erregerisolierung und anschließendem Nachweis aus Stuhl, Rachensekret oder Liquor gestellt. Antivirale Wirkstoffe zur kausalen Therapie der Poliomyelitis existieren nicht, weshalb die Patienten ausschließlich mit supportiven Maßnahmen behandelt werden können: Strenge Bettruhe ist wichtig, ebenso wie eine wechselnde, muskelentspannende Lagerung der Betroffenen, um Deformationen der Extremitäten vorzubeugen. Lähmungen der Atemmuskulatur machen zum Teil eine künstliche Beatmung der Patienten nötig. Ist die akute Infektion überstanden, schließt sich meist eine langwierige physiotherapeutische Behandlung an.

Zum Schutz vor einer Poliomyelitiserkrankung stehen zwei Typen von Impfungen zur Verfügung (siehe Kasten): Ein zu injizierender Totimpfstoff und eine perorale Lebendvakzine, die als so genannte Schluckimpfung verabreicht wird. Der von Jonas Edward Salk entwickelte inaktivierte Poliovakzine (IPV) ist intramuskulär zu injizieren. Die orale Poliovakzine (OPV) nach Albert Bruce Sabin hat den Vorteil, dass er preiswert ist, von ungeschultem Personal verabreicht werden kann und sich daher für Massenimpfungen gut eignet. Allerdings kann er, da er lebende Viren enthält, in seltenen Fällen (etwa 1 von 4,5 Millionen Impfungen) zu Erkrankungen und Lähmungen führen. So wurden von den 14 nach 1991 in Deutschland aufgetretenen Polioerkrankungen zwei aus dem Ausland eingeschleppt, die restlichen zwölf wurden durch die Schluckimpfung hervorgerufen. Daher hat die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) im Frühjahr 1997 ihre Vorgaben geändert und empfiehlt nun eine Immunisierung mit inaktiviertem Polioimpfstoff, der keine vakzineassoziierten paralytischen Poliomyelitiden verursacht und auch für immunsupprimierte Patienten geeignet ist.

Entsprechend dem STIKO-Impfkalender für Säuglinge, Kinder und Jugendliche beginnt die Grundimmunisierung im dritten Lebensmonat und beinhaltet drei Injektionen im monatlichen Abstand mit einem Kombinationsimpfstoff, der neben inaktivierter Poliovakzine auch eine Immunisierung gegen Diphtherie, Pertussis, Tetanus und Haemophilus influenza B enthält. Jugendliche über elf Jahren sollten eine Auffrischung mit IPV erhalten. Bei ungeimpften Erwachsene ist laut Robert-Koch-Institut (RKI) die Grundimmunisierung nachzuholen. Bei unvollständiger Grundimmunisierung sind die fehlenden Impfungen mit inaktivierter Poliovakzine zu ergänzen. Dabei spielt es keine Rolle, wie lang die letzte Teilimpfung zurückliegt oder welche Vakzine verwendet wurde – jede Impfung gilt.

Auffrischimpfungen im Erwachsenenalter empfiehlt das RKI nicht generell. Spezielle Gruppen von Personen sollten sich aber erneut impfen lassen, wenn die letzte Immunisierung mehr als zehn Jahre zurückliegt. Hierzu zählen Personen mit beruflicher Exposition oder Kontakt zu Poliokranken, Aussiedler und Asylbewerber aus Endemiegebieten und Reisende in Endemiegebiete. Doch mit ein wenig Glück und großen Anstrengungen seitens der WHO könnten auch diese Regionen in Zukunft wohl poliofrei sein.

 

Geschichte der Impfstoffentwicklung Die amerikanischen Wissenschaftler Frederick C. Robbins, John Franklin Enders und Thomas H. Weller entwickelten 1949 eine Methode, das Poliovirus in verschiedenen Geweben anzuzüchten. Dieses Verfahren verfeinerte der Bakteriologe Jonas Edward Salk und stellte als erster eine wirksame Vakzine gegen Poliomyelitis her, indem er alle drei Serotypen des Erregers in Zellkulturen aus Affennieren anzüchtete und mit Formalin inaktivierte. Bis 1954 wurde der Impfstoff in Massenimpfungen an fast zwei Millionen Kindern in den USA getestet, mit durchschlagendem Erfolg: Die Infektionsrate in der Vakzinegruppe sank dramatisch. 1955 wurde der Impfstoff daher von den amerikanischen Behörden zugelassen.

Der amerikanische Mikrobiologe Albert Bruce Sabin entwickelte 1960 eine Lebendvakzine. Hierfür isolierte er abgeschwächte Erreger, die ihre Virulenz verloren hatten, und vermehrte sie in Zellkulturen. Die aufbereiteten attenuierten Viren wurden mithilfe eines Stück Zuckers in der berühmten Schluckimpfung verabreicht.

Obwohl die Polioimpfung nach Salk bereits 1956 in Deutschland eingeführt wurde, zeigte sie auf Grund der geringen Impfbeteiligung kaum Auswirkungen. Erst als 1962 die Schluckimpfung nach Sabin allgemein empfohlen wurde, gingen die Erkrankungszahlen drastisch zurück. Auch das weltweite Zurückdrängen des Erregers ist hauptsächlich riesigen Impfprogrammen mir der Schluckimpfung zu verdanken.

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