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Unterschätzte Infektionskrankheit

13.01.2003  00:00 Uhr
Typhus abdominalis

Unterschätzte Infektionskrankheit

von Christina Hohmann, Eschborn

Hohes Fieber, Benommenheit, Durchfälle und Darmblutungen – Typhus abdominalis endet oft tödlich. In den Industriestaaten dank konsequenter Hygienemaßnahmen selten geworden, stellt die Krankheit in Entwicklungsländern noch immer ein großes Problem dar. Jedes Jahr sterben rund 600.000 Menschen an der Salmonellen-Infektion.

Erreger des Typhus abdominalis ist Salmonella enterica Serovar Typhi, ein gramnegatives, bewegliches, fakultativ anaerobes Stäbchen aus der Familie der Enterobacteriacea. Oft wird das Bakterium aus historischen Gründen auch mit dem Artennamen Salmonella Typhi bezeichnet. Früher gingen Wissenschaftler davon aus, dass die Gattung Salmonella etwa 2000 Arten zählt, die sich ausschließlich in ihrer Antigenstruktur voneinander unterscheiden. Molekulargenetische Untersuchungen zeigten aber, dass die Bakterien-Gattung nur aus einer einzigen Art besteht, Salmonella enterica. Sie lässt sich in sechs Subspezies einteilen – mit mehr als 2000 Serovaren.

Salmonella Typhi ist weltweit verbreitet. Jährlich erkranken nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) mehr als 17 Millionen Menschen an Typhus abdominalis, etwa 600.000 von ihnen sterben. In Deutschland ist die Zahl der Erkrankungen dank hygienisch einwandfreiem Trinkwasser und strenger Vorschriften für Ausscheider von Typhuserregern stark zurückgegangen. Während die Inzidenz 1950 noch bei 24 von 100.000 Einwohnern lag, betrug sie 1995 nur noch 0,3 von 100.000.

Importierte Erreger

Heute spielen Typhuserkrankungen in Deutschland nur noch als Reiseerkrankungen eine Rolle. Zwischen 80 und 90 Prozent aller Infektionen werden gegenwärtig im Ausland erworben, meist in Entwicklungsländern mit unzureichenden sanitären und hygienischen Bedingungen. Auf Grund der zunehmenden Reiselust der Deutschen stiegen die Erkrankungszahlen in der Bundesrepublik in den letzten Jahr geringfügig an, meldet das Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin. In einigen beliebten Reiseländern wie Thailand, Indien, Marokko, Ägypten und der Türkei ist Typhus stark verbreitet. Die höchsten Inzidenzraten weisen Südostasien (1000/100.000 Einwohner), Afrika (200/100.000) und Südamerika (150/100.000) auf. Einige Experten halten Typhus für die am meisten unterschätzte Infektionskrankheit der Dritten Welt. Die für eine sichere Diagnose benötigten mikrobiologischen Untersuchungen sind in Entwicklungsländern oft nicht Standard, weshalb die tatsächlichen Erkrankungszahlen deutlich höher liegen dürften als offizielle Angaben.

 

Historischer Hintergrund Erst 1862 definierte der englische Arzt Sir William Jenner das Krankheitsbild des Typhus abdominalis (typhoid fever) und trennte es somit vom Fleckfieber (typhus), das einen ähnlichen Verlauf nimmt. Die beiden Krankheiten konnten bis zu diesem Zeitpunkt nicht unterschieden werden. Erreger des Fleckfiebers sind kokkoide Stäbchen der Arten Rickettsia prowazekii und Rickettsia typhi, die von Läusen und Flöhen auf den Menschen übertragen werden.

1880 isolierte Karl Erberth den Erreger des Typhus abdominalis und ermöglicht somit eine korrekte Diagnose der Krankheit. Da Typhus und Fleckfieber bis dahin nicht auseinander gehalten werden konnten, ist es schwierig, die Geschichte des Typhus zu verfolgen. Gesichert ist jedoch, dass die britische Armee im Krieg gegen Südafrika etwa 13.000 Männer durch Typhus verlor, gegenüber 8000 Männern, die in den Schlachten starben.

Typhus war auf Grund der schlechten hygienischen Verhältnisse und unzureichenden Trinkwasserqualität bis Mitte des 19. Jahrhunderts auch in Europa eine weit verbreitete Krankheit. Als gegen Ende des 19. Jahrhunderts verschiedene Bakterien als Krankheitserreger entdeckt wurden, führten diese neuen Erkenntnisse zu einer Art Gesundheitsrevolution: Die Abwassersammlung und Wasserversorgung wurde kontrolliert. Dadurch verbesserte sich die Trinkwasserqualität erheblich, und die Zahl der Typhuserkrankungen in Europa ging deutlich zurück. Einen weiteren großen Erfolg brachte 1948 die Entdeckung des Antibiotikums Chloramphenicol. Die medikamentöse Therapie senkte die Mortalität der Erkrankung drastisch.

 

Salmonelle typhi ist ausschließlich humanpathogen und wird von Mensch zu Mensch meist über kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel übertragen. Direkte fäkal-orale Übertragungen treten deutlich seltener auf. Da ein Großteil der aufgenommenen Erreger das saure Milieu im Magen nicht übersteht, ist zur Infektion eine hohe Keimzahl (im Mittel etwa 105) nötig. Nach der Magenpassage gelangen die Typhussalmonellen in den Darm, wo sie sich anlagern und in die so genannten Peyerschen Plaques gelangen – lymphatische Gewebe in der Darmwand. Die Salmonellen wandern dort in Makrophagen ein, vermehren sich in den Zellen und gelangen schließlich über das Lymphsystem in nahe liegende Lymphknoten. Von dort aus verbreiten sie sich sowohl lymphogen als auch über das Blutsystem im gesamten Körper und können sich in verschiedenen Organen wie Milz, Leber, Gallenwege und der Haut ansiedeln.

Starkes anhaltendes Fieber

Nach einer Inkubationszeit von 3 bis 60 Tagen, im Durchschnitt zehn Tagen, beginnt die Erkrankung mit uncharakteristischen Symptomen wie Kopf- und Gliederschmerzen, Frösteln und belegtem Hals. Die Temperatur der Patienten steigt treppenähnlich an und erreicht nach zwei bis drei Tagen Werte von 39 bis 41 Grad Celsius. Das hohe Fieber kann bis zu drei Wochen anhalten und ist von weiteren Symptomen wie relative Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Anorexie begleitet. Häufig sind die Betroffenen benommen und lethargisch, was der Krankheit den Namen gab (typhos = Nebel).

Zu Beginn der Erkrankung können Verstopfungen auftreten, im späteren Verlauf kommt es meist zu den charakteristischen erbsbreiartigen Durchfällen, die auf Ulzerationen der Peyerschen Plaques zurückgehen. Den typischen Hautausschlag am Abdomen, der durch kleine, hellrote, nicht juckende Hauteffloreszenzen (Roseolen) gekennzeichnet ist, zeigt nur ein kleiner Teil der Patienten. Eventuell auftretende Komplikationen wie Darmblutung oder -perforation mit anschließender eitriger Peritonitis sowie ein Lungenbefall, eine Meningitis oder Endokarditis, können zu einem tödlichen Ausgang der Infektion führen. Bei nicht antibakteriell behandelten Patienten schließt sich der drei Wochen dauernden Krankheit meist eine recht lange Erholungsphase an.

Typhuspatienten sind nach überstandener Erkrankung für mindesten ein Jahr immun. Allerdings können auch Rezidive auftreten. Etwa 2 bis 5 Prozent der Infizierten scheiden auch Monate nach Abklingen der letzten Symptome noch Typhussalmonellen aus. Diese Dauerausscheider stellen somit eine potenzielle Infektionsquelle dar.

Nachweis der Erreger

Auf Grund der niedrigen Erkrankungszahlen haben deutsche Ärzte kaum noch Erfahrungen mit Typhus. Leicht wird eine Salmonella-Typhi-Infektion daher mit Grippe oder bei Rückkehrern aus tropischen Ländern auch mit Malaria verwechselt. Bei jeder Erkrankung mit hohem Fieber, das mehr als vier Tage anhält, sollte Typhus mit in Betracht gezogen werden, informiert das RKI. Dies gilt besonders, wenn die Patienten von Reisen aus Endemiegebieten Südostasien, Südamerika oder Afrika heimgekehrt sind.

 

Paratyphus Paratyphus ist ein mit Typhus abdominalis eng verwandtes Krankheitsbild, das durch Salmonella enterica Serovar Paratyphi A, B und C hervorgerufen wird. Die klinischen Verläufe der beiden Erkrankungen ähneln sich, die Symptome sind bei Paratyphus allerdings deutlich schwächer ausgeprägt. Meist treten nur gastroenterale Symptome wie wässrige Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen auf, die von Fieber (bis 39 Grad Celsius) begleitet werden. Die Prognose ist im Allgemeinen gut, die Krankheit hält nur etwa vier bis zehn Tage an. Diagnostik und Therapie entsprechen der des Typhus abdominalis.

 

Methode der Wahl zur sicheren Diagnose einer Typhuserkrankung ist der kulturelle Erregernachweis. Die aus Blut, Stuhl, Harn oder Duodenalsekreten der Patienten gewonnenen Erreger werden auf speziellen Selektivmedien gezüchtet. Zu Beginn der Erkrankung sind die Typhussalmonellen ausschließlich im Blut nachweisbar, erst ab der zweiten oder dritten Erkrankungswoche im Stuhl. Auch ein Antikörpernachweis ist zur Diagnose geeignet. Als Beweis gilt ein Anstieg des Antikörpertiters zwischen einer Blutprobe aus der ersten Krankheitswochen und einer etwa sieben Tage später entnommenen zweiten Blutprobe um mindestens das Vierfache.

Jede diagnostizierte Typhuserkrankung ist an die zuständige Gesundheitsbehörden zu melden. Außerdem sollte eine Probe der isolierten Erreger für weitere epidemiologische Untersuchung und einer Feintypisiserung der Bakterien ans Robert-Koch-Institut geschickt werden.

Antibiotika und sorgfältige Pflege

Eine Therapie mit Ciprofloxazin, das nur bei Erwachsenen anzuwenden ist, und Breitspektrum-Cephalosporinen ist laut Angaben des RKI zur Behandlung von Typhus abdominalis am Besten geeignet. Die Substanzen haben den bisherigen Goldstandard Chloramphenicol abgelöst, da sie bei gleicher oder besserer Wirksamkeit weniger Nebenwirkungen hervorrufen. Ciprofloxazin sollte in einer Dosierung von 1g täglich über zwei Wochen genommen werden. Geeignet ist auch eine 14-tägige Behandlung mit Ceftriaxon (2 g täglich) oder Cefotaxim (6 g täglich). Das Fieber lässt immer erst nach vier bis fünf Tagen nach. Durch eine geeignete antibiotische Behandlung kann die Letalität von etwa 15 Prozent auf 1 bis 2 Prozent gesenkt werden.

Neben der antibiotischen Therapie ist eine intensive Pflege der Patienten nötig, die Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes und Überwachung der Kreislauffunktionen umfassen sollte. Bei der Pflege von Typhuspatienten ist streng auf Hygiene zu achten: Patienten sollten in einem eigenen Zimmer untergebracht sein, das behandelnde Personal sollte nach jedem Kontakt mit Infizierten den Kittel wechseln und die Hände desinfizieren.

Trotz adäquater Therapie bleiben zwischen 2 bis 5 Prozent der Patienten Dauerausscheider. Das RKI empfiehlt für diese Patienten eine vierwöchige Therapie mit Ciprofloxacin in einer Dosierung von 0,5 bis 0,75 g zweimal täglich. Gute Ergebnisse liefert auch die Therapie mit Ceftriaxon (2 g täglich) für zwei Wochen oder mit Co-Trimoxazol (1,92 g täglich) für zwei bis vier Monate. Die Keime residieren vermutlich in vernarbtem Gewebe der Gallenblase weshalb früher eine Entfernung des Organs (Cholezystektomie) die einzige Behandlungsmethode war. Heute reicht eine Antibiotikatherapie aus.

Prophylaxe

Wichtigste Schutzmaßnahme ist die Expositionsprophylaxe. Da die Erreger hauptsächlich über kontaminiertes Trinkwasser oder verunreinigte Lebensmittel übertragen werden, sollte man auf Reisen in Endemiegebieten kein Leitungswasser oder mit Eiswürfeln gekühlte Getränke zu sich nehmen. Außerdem sind alle rohen oder unvollständig gegarten Speisen wie Salate, Meeresfrüchte und geschältes Obst zu meiden.

Für alle Reisen in Länder mit unzureichender Hygiene und Trinkwasserversorgung, besonders für Nordafrika, den indischen Subkontinent und Südostasien, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e. V. (DTG) eine Schutzimpfung gegen Typhus. In Deutschland sind zwei oral und zwei parenteral zu applizierende Impfstoffe zugelassen. Die oralen Lebendimpfstoffe (Typhoral-L®, Vivotif®) werden dreimal im Abstand von zwei Tagen eingenommen. Die Applikation der magensaftresistenten Kapseln ahmt die natürliche Aufnahme der Erreger nach. Die Präparate sind dadurch gut verträglich und verleihen etwa 60 Prozent der Geimpften einen etwa einjährigen Schutz. Bei Reisen in Endemiegebiete sollte die Impfung nach einem Jahr wieder aufgefrischt werden, bei Aufenthalt im Ausland nach drei Jahren.

Die beiden parenteral zu verabreichenden Vakzinen (Typherix®, Typhim Vi®) müssen nur einmal appliziert werden, sind ebenfalls gut verträglich und schützen etwa 60 Prozent der Impflinge für bis zu drei Jahre vor einer Infektion. Eine Schutzimpfung ersetzt eine sorgfältige Expositionsprophylaxe allerdings nicht.

Sicherheitsvorschriften

Um die Ausbreitung der Typhus-Erreger zu vermeiden, gelten für Patienten und für Dauerausscheider strenge Vorschriften. So werden Patienten auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus vom zuständigen Gesundheitsamt überwacht, bis drei aufeinanderfolgende Stuhlproben keine Typhus-Salmonellen mehr enthalten. Mindestens drei negative Stuhluntersuchungen müssen für Erkrankte vorliegen, bis diese wieder zu Gemeinschaftseinrichtungen wie Schule oder Kindergarten zugelassen werden oder einer Tätigkeit in Lebensmittelbetrieben oder Küchen nachgehen dürfen.

Potenziell Erkrankte müssen ebenfalls von Gemeinschaftseinrichtungen fern bleiben und dürfen nicht in Lebensmittelbetrieben arbeiten, bis die Diagnose Typhus eindeutig ausgeschlossen werden kann. Top

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