Wechsel- und Nebenwirkungen reduzieren

Therapeutische Ansätze zur Reduktion von Neben- und Wechselwirkungen bei der Pharmakotherapie von Gelenkerkrankungen schilderte Professor Dr. Henning Schröder vom Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Universität Halle.

In der Therapie der rheumatoiden Arthritis vollzog sich ein Paradigmenwechsel, erklärte Schröder. Im Gegensatz zum früher üblichen, behutsamen Einsatz so genannter Basistherapeutika wie Methotrexat beginnt man heute bereits unmittelbar nach Diagnosesicherung mit der Gabe dieser Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs). Damit will man der Progredienz der Erkrankung schon in der Initialphase massiv entgegenwirken.

Risiko für Interaktionen

Der Folsäureantagonist Methotrexat (MTX) unterdrückt die Proliferation von Lymphozyten sowie die Bildung von Rheumafaktoren und greift so in die Autoimmunpathogenese der rheumatoiden Arthritis ein. Wegen seines raschen Wirkungseintritts und seines günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses gilt MTX heute als Mittel der ersten Wahl.

Da der Arzneistoff wie andere DMARDs nicht analgetisch wirkt, wird er in der Regel mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAIDs: non steroidal antiinflammatory drugs) wie Ibuprofen kombiniert. Dies geht mit einem erhöhten Risiko für Interaktionen und Schleimhautschäden, Übelkeit und Erbrechen sowie Thrombozytopenie einher.

Wie Naproxen kann auch Ibuprofen die systemische Clearance von Methotrexat um 40 Prozent reduzieren. Mit anderen Worten: NSAIDs und MTX konkurrieren um den gleichen Carrier bei der tubulären Sekretion, dabei steigt die MTX-Plasmakonzentration. Daher sollte die gleichzeitige Gabe von MTX und NSAIDs vermieden werden, machte Schröder deutlich. Die selektiven COX-2-Hemmer Celecoxib und Rofecoxib scheinen die renale Elimination von MTX nicht zu beeinflussen.

Überholtes COX-Konzept

Beim Stichwort »COX-Hemmer« erinnerte Schröder an frühere Annahmen, dass die unerwünschten gastralen, renalen und kardiovaskulären Effekte der nicht selektiven NSAIDs auf die Blockade der »physiologischen« COX-1 zurückzuführen seien. Der induzierbaren COX-2 sei ausschließlich pathophysiologische Bedeutung zugemessen worden.

In neuerer Zeit mehren sich allerdings Hinweise auf physiologische Funktionen der COX-2. So wurde beim Menschen in der Niere eine konstitutiv auftretende COX-2 identifiziert, die für die Natriumsekretion verantwortlich ist. Außerdem treten nach jüngsten Berichten Ödeme und Hypertonie bei einer Therapie mit selektiven COX-2-Hemmern genauso oft auf wie bei nicht selektiven NSAIDs.

Das Konzept einer rein »proinflammatorischen« COX-2 gelte als überholt. Schröder bestätigte, dass COX-2-Hemmer bei disponierten Patienten das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen zu erhöhen scheinen.

Auch er verwies auf die Bedeutung der in Entwicklung befindlichen COX-Inhibitoren wie NO-Naproxen. Diese Verbindungen setzen zusätzlich Stickstoffmonoxid (NO) frei und sind durch eine deutlich reduzierte Inzidenz kardiorenaler, gastraler, aber auch hepatischer Nebenwirkungen gekennzeichnet.

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