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Subsidiaritätsprinzip wird untergraben

17.09.2001  00:00 Uhr

APOTHEKERTAG 2001
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Subsidiaritätsprinzip wird untergraben

"Das deutsche Gesundheitssystem ist verteidigenswert", betonte Dr. Sebastian Schmitz, Geschäftsführer Wirtschafts- und Vertragsrecht, Personalangelegenheiten der ABDA. "Es ist eine gelungene Mischung aus lenkenden staatsnahen Elementen und Elementen des freien Marktes", sagte er während des Arbeitskreises "Einfluss europäischer Entwicklungen auf das deutsche Gesundheitswesen". Er forderte die Apotheker auf, die Vorteile des deutschen Systems den Nachbarstaaten aktiv zur Nachahmung anzubieten. Sie sollten nicht in bloßer Verteidigungshaltung "wie ein Kaninchen vor der Schlange sitzen".

Für besorgniserregend hält er vor allem Tendenzen, das Subsidiaritätsprinzip zu untergraben. Grundsätzlich garantiere der EG-Vertrag zwar die nationale Hoheit über Entscheidungen im Gesundheitssystem - europäische Regelungen sollen die Gesundheitspolitik der Mitgliedstaaten lediglich ergänzen. "Die nationale Gesundheitspolitik hat Vorfahrt", veranschaulichte Schmitz. Tatsächlich werde die Subsidiarität jedoch in vielen Bereichen unter dem Deckmäntelchen der Vollendung des freien Binnenmarktes durchlöchert.

Offiziell habe die Europäische Kommission im Jahr 2000 die gesundheitspolitische Strategie der EU festgelegt. Sie setzte darin zwei Schwerpunkte. Einerseits soll die Gemeinschaftspolitik außerhalb des Gesundheitsbereichs dazu beitragen, ein hohes Gesundheitsschutzniveau zu erreichen. Andererseits wurde ein Aktionsprogramm mit drei Zielpunkten entworfen: Verbesserung von Information und Kenntnissen im Bereich der Gesundheit, rasche Reaktion auf Gesundheitsgefahren und Berücksichtigung der Gesundheitsfaktoren (Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention). Beide Strategien könnten die Apotheker bedenkenlos mittragen, sagte Schmitz. Jedoch gebe es auch ganz andere Überlegungen innerhalb der Gremien der EU.

Mit Subsidiarität unvereinbar

Als Beleg dafür nannte er die Aktivitäten des Wirtschafts- und Sozialausschusses der Europäischen Union. Dieser fordere zum Beispiel, die Gewinnmargen zu prüfen und an den erbrachten Mehrwert anzupassen. Die Mitglieder des Ausschusses scheinen offensichtlich davon auszugehen, dass die derzeitige Vergütung nicht dem Mehrwert entspricht. Zudem fordere der Ausschuss, neue alternative Verkaufskanäle nicht zu verteufeln, Arzneimittel mit "geringen Risiken" außerhalb der Apotheken zu vertreiben sowie die Vergütung zumindest teilweise vom Arzneimittelpreis abzukoppeln. Dies sei wohl kaum mit dem Subsidiaritätsgedanken vereinbar, konstatierte Schmitz.

 

Subsidiarität Das Subsidiaritätsprinzip bedeutet, dass eine übergeordnete Einheit (zum Beispiel die EU) nur dann handeln soll, wenn sich aus ihrer Tätigkeit anstelle einer Tätigkeit der untergeordneten Einheit ein zusätzlicher Nutzen ergibt. Ursprünglich war dieses Prinzip auf das Verhältnis zwischen Individuum und Staat bezogen und stellte die Freiheit und Selbstverantwortung des Individuums beziehungsweise einer kleinen Gruppe vor die Bevormundung durch die übergeordnete Einheit. Zugleich bedeutet das Subsidiaritätsprinzip aber auch, dass die übergeordnete Einheit gewisse Schutzpflichten gegenüber der untergeordneten Einheit hat. Übertragen auf die Politik der EU bedeutet es, dass deren Organe im Gesundheitsbereich nur dann tätig werden, wenn dies zwingend erforderlich ist, um anders nicht behebbare Defizite in einzelnen Mitgliedstaaten zu beseitigen.

 

Auf ähnliche Tendenzen deute die Mitteilung der EG-Kommission über die "Binnenmarktstrategie für den Dienstleistungssektor" vom Dezember 2000 hin. Darin definiere die Kommission die reglementierten Berufe als "Problembereiche". Wo hier die Probleme liegen sollen, sei noch nicht näher präzisiert. Es werde lediglich das Stichwort "Anerkennung von Befähigungsnachweisen" genannt. Für weitergehende Aktivitäten brauche man jedoch nicht viel Phantasie, warnte Schmitz.

Angesichts dieser Bestrebungen forderte er die Politiker auf, die Subsidiarität innerhalb der EU zu schützen. Die Apotheker sollten fordern, dass die Institutionen der EU das Subsidiaritätsprinzip respektieren. Die nationalen Steuerelemente des deutschen Gesundheitssystems, auch teilweise Wettbewerbsbeschränkungen, ständen zudem nicht im Widerspruch zu europäischen Rechtsvorschriften.

Grenzüberschreitende Versorgung

Einen weiteren Schwerpunkt setzte Schmitz bei der grenzüberschreitenden Versorgung. Hier übt der Europäische Gerichtshof wesentlichen Einfluss aus. Zwei Entscheidungen zeigten in den letzten Jahren dessen Einstellung. Im Verfahren Kohll und Decker musste der luxemburgische Sozialversicherungsträger die Kosten für im Ausland erbrachte Leistungen (Brille und Zahnersatz) erstatten. Grund für die Entscheidung: Auch ohne die Beschränkung der Kostenerstattung sei das Sozialversicherungssystem im Land nicht gefährdet.

In neueren Urteilen, die sich auf ein System mit Sachleistungsprinzip bezogen, sprach sich der Europäische Gerichtshof jedoch für die Beschränkungen auf Leistungserbringer im Inland aus, die mit den Kostenträgern im Rahmen eines Sachleistungsprinzips vertraglich verbunden sind. Dies könne ein finanzierbares und qualitativ hochwertiges Versorgungsangebot im Krankenhaus gewährleisten. Die Richter hielten hier die Beschränkung trotz der Auswirkungen auf den freien Dienstleistungsverkehr als hinreichend gerechtfertigt.

Für die Apotheker hätten die Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofes den politischen Entscheidungsspielraum erweitert, sagte Schmitz. Derzeit gebe es keine zwingenden rechtlichen Gründe, das deutsche Sozialversicherungssystem schrankenlos für ausländische Leistungserbringer zu öffnen.

Keine Einzelverträge im Ausland

Schmitz erteilte Bestrebungen der GKV eine klare Absage, Einzelverträge mit Anbietern im Ausland abzuschließen. "Das kann das gesamte deutsche Gesundheitswesen aushebeln", sagte er. Damit sollen die von den Krankenkassen seit langem geforderten Einkaufsmodelle und alternative Vertriebswege praktisch erprobt werden, vermutet Schmitz.

Konkreter Anwendungsfall für die grenzüberschreitende Versorgung: die Euregios an den Grenzen zu den Niederlanden und Belgien. Ziel der vier Modellprojekte ist es, den Versicherten dort die Möglichkeit zu geben, grenzüberschreitende Versorgungsleistungen in Anspruch zu nehmen. Damit sollen unter anderem Doppelinvestitionen vermieden und vorhandene Einrichtungen ausgelastet, Wartezeiten verkürzt und die Versicherten wohnortnah versorgt werden. Diese Ziele seien ohne Frage unterstützenswert, sagte Schmitz. Eine generelle Verweigerung grenzüberschreitender Versorgungsleistungen sei daher unangebracht.

Wo zum Beispiel Kapazitätsengpässe oder Versorgungslücken im Inland bestehen oder die Versicherten im Ausland behandelt werden müssen, könne man sich im Einzelfall der Versorgung des Versicherten im Ausland auf Grundlage des Sachleistungsprinzips nicht verschließen. Allerdings müsse jede Rosinenpickerei unterbleiben und die Leistungserbringer im Ausland den gleichen Anforderungen genügen und den gleichen Leistungsumfang anbieten wie die inländischen Leistungserbringer. Die ABDA werde genau beobachten, ob die Modellprojekte dazu missbraucht werden, das Sozialversicherungssystem für Leistungen aus dem Ausland zu öffnen.

Dem geforderten Benchmarking sollten sich die Apotheker mit dem deutschen Gesundheitssystem stellen. "Einen Wettbewerb der Systeme" werden wir bestehen können", sagte Schmitz und plädierte für die Beibehaltung eines regulierten Gesundheitssystems mit Wettbewerbselementen.

Diskussion

Die Probleme, die sich in den Grenzgebieten zu den europäischen Nachbarn ergeben, waren vor allem Gegenstand der Diskussion mit den Delegierten. In Nordrhein versucht der hiesige Apothekerverband, Verträge mit den Krankenkassen in Belgien und den Niederlanden auszuhandeln, wie deren Geschäftsführer Uwe Hüsgen berichtete. Komme beispielsweise ein Holländer nach Deutschland, um sich hier behandeln zu lassen, dann geschieht dies nach deutschem Recht. Interessant war diese Erläuterung Hüsgens: In den Niederlanden können Fachärzte nur in Kliniken aufgesucht werden. Nur zu Allgemeinärzten haben Patienten einen freien Zugang. Daher neigen die niederländischen Patienten dazu, deutsche Facharztpraxen aufzusuchen. Sie bekommen hierfür einen Krankenschein ihrer Kassen. Wird einem Patienten ein Arzneimittelrezept mitgegeben, das er in Deutschland einlöst, dann rechnet die Apotheke dies mit ihrem Rechenzentrum ab, das den Betrag dann von der Krankenkasse in den Niederlanden einfordert.

Wie aus weiteren Diskussionsbeiträgen hervorging, ist eine genaue Beobachtung des "Grenzverkehrs in der Gesundheitsversorgung" angesagt. Die Vorstände, so betonte der DAV-Vorsitzende Keller, würden gegebenenfalls sehr genau die laufenden Projekte beobachten, um einen Flächenbrand beziehungsweise einen Missbrauch des Sozialsicherungssystems zu verhindern.

Einstimmig und ohne weitere Diskussion verabschiedete die Hauptversammlung die Drucksache 4.1.1. Die Apotheker fordern darin die Bundesregierung auf, das Subsidiaritätsprinzip in der Gesundheitsversorgung in der Europäischen Union deutlich zu unterstützen. Die Anerkennung der nationalstaatlichen Hoheit bei der Sicherung der Daseinsvorsorge müsse Regelungen einschließen, die der Erfüllung dieses staatlichen Auftrags dienen.

Mit großer Mehrheit wurde auch der Antrag der Apothekerkammer Mecklenburg-Vorpommern verabschiedet (Drucksache 4.1.2). Er verpflichtet die ABDA und ihre Mitgliedsorganisationen im Zuge der EU-Osterweiterung mit den in Frage kommenden Ländern Kontakt aufzunehmen und Sondierungsgespräche zur Arzneimittelversorgung zu führen. Wie Kammerpräsident Wilhelm Soltau darlegte, bestehen diesbezüglich noch viele Unklarheiten.

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