Die Zeitschrift der deutschen Apotheker

 

Pharmazeutische Zeitung

 

PTA-Forum

 

PZ-Akademie

 

DAC/NRF

 

 

 

Resistente Mykosen: Pilze führen Schattendasein

PHARMAZIE

 
Resistente Mykosen

Pilze führen Schattendasein


Von Michael Brendler / Bei resistenten Keimen denkt man als Erstes an Bakterien und Antibiotika. Dass auch von Pilzinfektionen eine teils lebensbedrohliche Gefahr ausgehen kann, wird häufig unterschätzt. Dabei sind ­Resistenzen und exotische Keime auf dem Vormarsch. Deutsche Experten raten zu erhöhter Aufmerksamkeit, warnen aber gleichzeitig vor Panikmache.

ANZEIGE


Solche Warnungen ist man von Pilzen eigentlich nicht gewohnt: »Vorsicht neuer multiresistenter Krankenhauskeim«, verkündete vor einem Jahr die Gesundheitsbehörde CDC in den Vereinigten Staaten. Vor acht Jahren war den Amerikanern und ihren internationalen Kollegen Candida auris in Japan erstmals aufgefallen, als scheinbar harmloser Erreger von Ohrenentzündungen. Inzwischen hat der Hefepilz in sieben weiteren Ländern Blutvergiftungen und Wundinfektionen verursacht. In indischen und südkoreanischen Kliniken kam es sogar zu kleinen Epidemien. Deshalb sah die CDC nun Anlass, Alarm zu schlagen. Denn Candida auris ist gegen drei der wichtigsten Antimykotika-Klassen resistent und könne deshalb zu einer großen therapeutischen Herausforderung werden, hieß es.




Insbesondere für Frühchen und immunsupprimierte Menschen können Infektionen mit Pilzen lebensbedrohlich werden.

Foto: iStock/metinkiyak


Bei der CDC ist man sensibel geworden, da man erkannt hat, dass Pilzen im Vergleich zum Sorgenkind multiresistente Bakterien zu wenig Beachtung geschenkt wird. Der Grund: Lässt man die oberflächlichen Mykosen außer Acht, ist die Zahl der Betroffenen klein. Etwa 13 000 Patienten werden in Deutschland laut Schätzungen jährlich Opfer invasiver Mykosen, zum Beispiel von Lunge, Gehirn oder Blutkreislauf. In der Regel handelt es sich um immun­geschwächte Aids-, Krebs- oder Transplantationspatienten.

 

Mangel an Alternativen

 

Inzwischen gehen Medizinern jedoch bei diesen Infektionen zunehmend die Waffen aus. 8 Prozent der Candida-­glabrata-Stämme – hinter Candida albicans der zweitwichtigste Erreger von Hefepilz-Sepsen – ist mit Echinocandin nicht mehr beizukommen, vor zehn Jahren war es noch die Hälfte. Auf den Secondline-Wirkstoff Fluconazol sprachen die Keime schon zuvor oft nicht mehr an. Der Anteil der Aspergillus-­Pilze, gegen die Azol-Antimykotika nicht mehr helfen, liegt inzwischen ebenfalls bei bis zu 6 Prozent

 

In Deutschland wirken die offiziellen Zahlen noch vergleichsweise beruhigend: Laut Robert-Koch-Institut (RKI) war – der letzte Stand stammt aus dem Jahr 2015 – bei 1,5 Prozent aller untersuchten Candida-albicans-Stämme Ampho­tericin-B und bei bis zu 3,7 Prozent Fluconazol wirkungslos. »Aber auch wir haben es immer häufiger mit Erregern zu tun, die gegen die gängigen Medikamente unempfindlich sind«, warnt Professor Dr. Oliver Kurzai. Der Mediziner leitet das Nationale Referenzzentrum für invasive Pilzinfektionen in Jena und hat seit Anfang 2017 an der Universität Würzburg den Lehrstuhl für Medizinische Mikrobiologie und Mykologie inne.So verweist er zum Beispiel auf eine Untersuchung von Kollegen der Uniklinik Essen: Dort fand sich bei jedem dritten entsprechenden onkologischen Patienten ein Keim, der gegen mindestens ein wichtiges Antimykotikum resistent war.




Der Hefepilz Candida auris wurde vor acht Jahren erstmals in Asien nachgewiesen und breitet sich seitdem aus.

Foto: CDC


In Köln behandelten die Ärzte unlängst ein zweijähriges Kind, dessen Candida-Blutvergiftung nur mit einer letzten »exquisiten« Medikamenten-Kombination bekämpft werden konnte, wie Professor Dr. Oliver Cornely, Leiter des Zentrums für Klinische Studien an der dortigen Uniklinik berichtet. Alle Standardmittel hatten zuvor versagt. Angesichts der Not, so der Infektiologe, hätte man sich schon bei Pharmaunternehmen nach Medikamenten im Entwicklungsstadium erkundigt.

 

Was das Problem noch verschärft: Es mangelt an Alternativen. Während im Kampf gegen die Bakterien zwanzig verschiedene Klassen von Antibiotika zur Verfügung stehen, sind es bei den Antimykotika gerade mal vier. »Bei manchen Erregern«, sagt Kurzai, ­»haben wir nur noch eine einzige Gruppe in der Hinterhand.«

 

Dabei ist die Therapie von invasiven Pilzinfektionen selbst dann oft eine ­Herausforderung, wenn gar keine Resistenzen im Labor entdeckt werden. ­Gelangt der Hefepilz Candida zum Beispiel bei einem geschwächten Intensivpatienten ins Blut oder macht sich der Schimmelpilz Aspergillus nach einer schweren Operation in der Lunge breit, endet das derzeit bei mindestens ­einem Drittel der Patienten letal.

 

Diagnose oft zu spät

 

Ein wichtiger Grund: »Oft wird bei den Patienten viel zu spät daran gedacht, dass hinter den Symptomen auch Pilze stecken könnten«, sagt Cornely. Erst wenn nach drei bis vier Tagen Antibiotika­therapie das Fieber bei einer Blutvergiftung oder Lungenentzündung nicht besser werde, käme mancher Kollege auf den Gedanken: »Mensch, das könnte vielleicht ein Pilz sein.« Zu diesem Zeitpunkt hat sich Candida aber oft schon über den Kreislauf im Körper verbreitet oder sich Asper­gillus tief ins Lungengewebe ­gefressen. Für den Hefepilz lassen sich die Folgen dieser Ignoranz auch in Zahlen fassen: Mit jeder Stunde Zeitver­zögerung bis zur antimykotischen ­Therapie sinkt bei einer Candidasepsis die Überlebenswahrscheinlichkeit um 2 Prozent. Erschwerend kommt hinzu, dass die Diagnose von Pilzinfektionen viel problematischer ist als die von bakteriellen Infekten. Aspergillus, Mucorales und Candida wachsen deutlich langsamer als zellkernlose Mikroben und sind deshalb in den Kulturen erst später zu erkennen. Auch Antigen-Tests liefern nur unzuverlässige Ergebnisse. Oft ist deshalb nur über die Pilz-DNA ein Nachweis möglich, was gerade für kleinere Krankenhäuser die Diagnose zusätzlich erschwert.




Seit Azol-Antimykotika im großen Stil in der Landwirtschaft eingesetzt werden, geht die Resistenzrate nach oben.

Foto: iStock/fotokostic


Das hat Folgen: Vor sechs Jahren ­haben sich Pathologen der Uniklinik Frankfurt einmal genauer angeschaut, was die Patienten mit unbekannter ­Todesursache in ihrer Klinik einst das Leben gekostet hatte. Bei jedem Zehnten fand sich in den Autopsieberichten eine invasive Pilzinfektion. 30 Jahre zuvor war es noch jeder Fünfzigste gewesen. »Pilze führen ein Schattendasein«, warnt deshalb Cornely. »Ihnen wird viel zu wenig Beachtung geschenkt.«

 

Mit dazu beigetragen hat wahrscheinlich die Tatsache, dass man den Mykose-Erregern die Bildung von ­Resistenzen ursprünglich gar nicht ­zutraute. Schließlich fehlt Pilzen die ­Fähigkeit, Enzyme zu produzieren, die Medikamente zerstören oder neutra­lisieren. Ein Irrtum, wie sich Mitte der 1990er-Jahre herausstellte. Damals tauchten die ersten Aspergillus-Stämme auf, denen die wichtigste Substanzklasse, die Azole, nichts mehr ­anhaben konnte. Die Keime hatten ­andere Mittel und Wege gefunden, die Antimykotika unschädlich zu machen: Über Punktmutationen war es ihnen zum Beispiel gelungen, Transportermoleküle hochzuregulieren und auf diese Weise den Azol-Spiegel im Zellinneren zu senken. Alternativ oder auch zusätzlich modifizieren sie die Ziel­moleküle der Mittel, ein Trick, den zum Beispiel Candida und Aspergillus gegen Echinocandin einsetzen. Und seitdem manche Pilze dank entsprechender Mutationen auf das Ergosterol in ihren Membranen nicht mehr angewiesen sind, läuft manchmal auch der ganze Wirkungsmechnismus der Azole ins Leere.

 

Fast zeitgleich mit dem Auftauchen der ersten Azol-Resistenzen waren verwandte Mittel erstmals im großen Stil in der Landwirtschaft eingesetzt worden. »Einiges spricht dafür, dass hier ein Zusammenhang besteht«, sagt Kurzai. Inzwischen gilt auch unter freiem Himmel jeder zehnte Stamm als resistent – der Jenaer Wissenschaftler will nun untersuchen, ob wenigstens auf bio­logisch bestellten Feldern die Quote niedriger liegt.

 

Angriff auf Gesunde

 

An der Grenze zwischen Kanada und den USA, auf der Pazifikinsel Vancouver Island, deuteten die Pilze um die Jahrtausendwende an, dass sie noch zu ganz anderen Dingen imstande sind. Dort hat sich seitdem der Erreger ­Cryptococcus gattii eingenistet und mehr als zweihundert Menschen infiziert und fast zwanzig das Leben ­gekostet. Das Besondere: Statt Immungeschwächten infiziert er Gesunde. ­Eigentlich galt Cryptococcus gattii als Tropenkeim, an der Pazifikküste hat er sich wohl mit einem einheimischen Verwandten gepaart und neue Eigenschaften erworben.

 

Auch in Deutschland scheint der Pilz regelmäßig vorzukommen, berichtet Privatdozent Dr. Volker Rickerts, der zuständige Experte vom RKI. Mindestens einmal jährlich wird er bei Menschen und Haustieren entdeckt. »Und die Dunkelziffer der Patienten mit einer entsprechenden Lungenentzündung könnte noch höher liegen«, so der Infektio­loge. Vancouver Island zeigt seiner Meinung nach vor allem eines: »Pilze sind keine statischen Wesen. Sie können sich jederzeit verändern – auch in Weisen, die wir nicht vorhersehen können.« /



Beitrag erschienen in Ausgabe 37/2017

 

Das könnte Sie auch interessieren

 

 


PHARMAZEUTISCHE ZEITUNG ONLINE IST EINE MARKE DER

 











DIREKT ZU