Gut informiert entscheiden |
 | 14.08.2017 16:05 Uhr |
Von Iris Hinneburg / Früh erkannt heißt früh gebannt – so lautet häufig die Werbung für Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung. Für eine informierte Entscheidung brauchen die Menschen aber solide Informationen sowohl zum Nutzen als auch zu Risiken. Dazu können auch die Apotheker beitragen.
Apotheker sind auch mit Fragen zur Früherkennung von Krebserkrankungen konfrontiert. Wer das Recht von Patienten auf eine informierte eigene Entscheidung ernst nimmt, sollte sich nicht auf undifferenzierte Aussagen wie »Das sollten Sie unbedingt machen lassen« zurückziehen. Für eine angemessene Beratung ist es vielmehr wichtig, Vor- und Nachteile der jeweiligen Früherkennungsuntersuchung aufzuzeigen und wenn möglich auch zu quantifizieren. Angaben zur Häufigkeit einer Krebserkrankung helfen Menschen, das Basisrisiko realistisch einzuschätzen.
Ziel ist es, dass jeder individuell für sich abwägen kann, ob er entsprechende Angebote zur Früherkennung wahrnehmen will. Das wird international gefordert (1, 2) und ist inzwischen auch ein explizites Ziel des Nationalen Krebsplans (3). Der Titelbeitrag informiert über Chancen und Probleme der Krebsfrüherkennung am Beispiel von Brust-, Darm- und Prostatakrebs.
Screening in Deutschland
Das Mammografie-Screening wird Frauen im Alter von von 50 bis 69 Jahren alle zwei Jahre angeboten.
Foto: AOK-Mediendienst
Die häufigsten Krebs-Neuerkrankungen in Deutschland betreffen bei Frauen die Brustdrüse und den Darm. Bei Männern stehen Krebserkrankungen der Prostata an erster Stelle, gefolgt von Lunge und Darm (4). Während für Lungenkrebs derzeit keine geeignete Früherkennungsuntersuchung zur Verfügung steht, übernehmen für die anderen häufigen Krebsarten die gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten für bestimmte diagnostische Maßnahmen (Tabelle 1).
Derzeit ist nur das Mammografie-Screening auf Brustkrebs bei Frauen in Form eines Programms mit flächendeckendem Einladungsverfahren, Qualitätssicherung und Evaluation organisiert. Im Rahmen des Nationalen Krebsplans sollen in Kürze Programme zum Screening auf Darmkrebs und Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) folgen.
Die Krebsfrüherkennung richtet sich an Menschen, die keine Symptome einer Krebserkrankung zeigen. Solche Untersuchungen werden auch als Screening bezeichnet, weil sie aus einer großen Menge an Menschen diejenigen »aussieben« sollen, bei denen der Verdacht auf eine Tumorerkrankung besteht.
Auch wenn es sich bei den Krebs-Screenings primär um diagnostische Maßnahmen handelt, haben doch alle das Ziel, eine Behandlung zu ermöglichen. International sind sich Experten deshalb einig, dass für die Bewertung der Untersuchungen auch die Konsequenzen der Diagnostik, also die Therapieoptionen sowie deren positive und negative Effekte mit berücksichtigt werden müssen. Im Sinne der evidenzbasierten Medizin zielt diese Bewertung darauf ab, ob und in welchem Ausmaß sich patientenrelevante Endpunkte durch Früherkennung und Behandlung verbessern (5).
| Alter (Jahre) | Turnus | Krebstyp |
|---|---|---|
| Bei Frauen | ||
| ab 20 | jährlich | Zervixkarzinom-Screening |
| ab 30 | jährlich | Tastuntersuchung der Brust |
| ab 35 | alle zwei Jahre | Hautkrebs-Screening |
| von 50 bis 69 | alle zwei Jahre | Mammografie-Screening |
| ab 50 | jährlich | Darmkrebs-Screening Stuhltest |
| ab 55 | alle zwei Jahre | Darmkrebs-Screening, Wahlrecht: Stuhluntersuchung oder maximal zwei Koloskopien im Abstand von zehn Jahren |
| Bei Männern | ||
| ab 35 | alle zwei Jahre | Hautkrebs-Screening |
| ab 45 | jährlich | Tastuntersuchung von Prostata und Genitalien |
| ab 50 | jährlich | Darmkrebs-Screening Stuhltest |
| ab 55 | alle zwei Jahre | Darmkrebs-Screening Wahlrecht: Stuhluntersuchung oder maximal zwei Koloskopien im Abstand von zehn Jahren |
Nicht immer nützt Früherkennung
Rein intuitiv scheint ein Nutzen von Krebsfrüherkennung auf der Hand zu liegen: Tumore sollen in einem möglichst frühen Stadium erkannt werden (Abbildung 1a), noch bevor sie Beschwerden verursachen. Dies soll eine frühzeitige Behandlung ermöglichen, sodass sich der Tumor nicht ausbreitet und der Patient nicht vorzeitig daran stirbt. Außerdem soll die frühe Erkennung auch schonendere Therapien ermöglichen, also bei Brustkrebs etwa eine brusterhaltende Operation statt der vollständigen Entfernung der Brust (Mastektomie).
Die Praxis und die Tumorbiologie sind jedoch deutlich komplexer. Die frühe Erkennung eines Tumors verbessert nicht in jedem Fall die Prognose, da es bei bösartigen Tumoren sehr variable Krankheitsverläufe gibt. So kann eine sehr wirksame Therapie bei sehr langsam wachsenden Krebsarten selbst dann noch zur Heilung führen, wenn bereits Symptome aufgetreten sind (Abbildung 1b).
Fehlt eine wirksame Therapie, kann eine frühzeitige Erkennung nur die Krankheitszeit, aber nicht die Lebenszeit insgesamt verlängern (Abbildung 1c). Dies gilt zum Beispiel bei schnell wachsenden Krebsarten, die früh metastasieren (6).
Fehlerquellen in Studien
Abbildung 1: Mögliche Ergebnisse der Krebsfrüherkennung im Kontext der biologischen Variabilität von Tumoren: a) Idealfall, b) bei langsam wachsenden Tumoren, c) bei Tumoren mit schnellem Wachstum und früher Metastasierung; nach (6)
Grafiken: Stephan Spitzer
Aus diesem Grund sind für die Nutzenbewertung von Screening-Programmen sorgfältige Studien notwendig, die systematische Verzerrungen möglichst ausschließen. Angaben zu Überlebensraten, etwa Fünf-Jahres-Überlebensraten, können in die Irre führen, wenn das Screening lediglich den Diagnosezeitpunkt nach vorne verlegt, ohne dass die Lebenszeit insgesamt beeinflusst wird (Abbildung 1c). Dies wird als »lead-time bias« bezeichnet.
Langsam wachsende Karzinome haben aufgrund ihrer längeren Verweilzeit im Körper statistisch eine höhere Chance, bei einem Screening erfasst zu werden, als schnell wachsende Karzinome, die zwischen zwei Untersuchungsintervallen symptomatisch werden können (Intervallkarzinome). Karzinome, die in einem Screening entdeckt werden, haben daher oft eine günstigere Prognose. Dieses Phänomen (»length-time bias«) kann dazu führen, dass die Effekte des Screenings überschätzt werden. Deshalb sollten Studien die Ergebnisse in der Screening-Gruppe mit denen einer nicht-gescreenten Kontrollgruppe vergleichen.
Dabei ist auf systematische Unterschiede zu achten. So sind freiwillige Teilnehmer an Screening-Programmen häufig stärker auf ihre Gesundheit bedacht als Nicht-Teilnehmer und neigen dazu, Empfehlungen zu Lebensstil und Therapie besser zu befolgen (self-selection oder compliance bias). Das beeinflusst häufig auch den weiteren Krankheitsverlauf und muss bei der Datenauswertung beachtet werden. Eine zufällige Zuteilung (Randomisierung) auf Screening- und Kontrollgruppe sorgt für eine Vergleichbarkeit der Teilnehmer (5).
Adäquate Informationen zur Krebs-früherkennung dürfen nicht nur den Nutzen thematisieren, sondern müssen auch Daten zu möglichen Schäden enthalten. Daher besteht ein Ziel des Nationalen Krebsplans in der Verbesserung der bisherigen Patienteninformation. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, für die bestehenden und geplanten Screeningprogramme auf der Grundlage der besten verfügbaren Studien evidenzbasierte Patienteninformationen zu entwickeln.
So findet man für das Mammografie- und das Darmkrebs-Screening in den Broschüren zuverlässige Informationen, die Apotheker für das Beratungsgespräch nutzen können (8, 9). Wichtig: Die Zahlen in den Broschüren beziehen sich auf Menschen mit einem durchschnittlichen Risiko. Bei individuellen oder familiären Risikofaktoren können sie abweichen. Formal sind beide Entscheidungshilfen noch nicht vom G-BA beschlossen.
Nicht für alle Fragestellungen gibt es verlässliche Zahlen aus randomisierten kontrollierten Studien, sodass einige Angaben auf Modellrechnungen beruhen. Aus diesem Grund kommen andere Autoren zu leicht unterschiedlichen Zahlen, die Größenordnung ist jedoch sehr ähnlich.
Schaden bedenken
Zunehmend debattieren Fachleute auch über den möglichen Schaden von Screening-Programmen. Dazu gehören Schäden durch die Diagnostik selbst – bei der Mammografie etwa durch die Strahlenbelastung – sowie die psychische Belastung der Teilnehmer durch falsch-positive Befunde, die sich im Nachhinein als »Fehlalarm« herausstellen.
Häufig wird übersehen, dass das Risiko eines falsch-positiven Befunds nicht nur von der Spezifität des diagnostischen Verfahrens abhängt, sondern auch von der Prävalenz der Erkrankung in der Bevölkerung. Je weniger Menschen erkrankt sind, desto höher ist bei den positiven Testergebnissen der Anteil der falsch-positiven Befunde.
Abbildung 2: Problem Überdiagnose: Sie löst meistens unnötige Therapien aus, die die Lebenszeit nicht verlängern. Nach (6)
Problem Überdiagnose
Noch gravierender sind Überdiagnosen und die sich anschließenden Übertherapien. Überdiagnosen entstehen, wenn bei der Früherkennung Zellveränderungen entdeckt werden, die zu Lebzeiten der betroffenen Person nicht zu einer behandlungsbedürftigen Erkrankung geführt und das Leben nicht verkürzt hätten (Abbildung 2) (6). Überdiagnosen sind also keine Fehldiagnosen (etwa wenn der Arzt nicht ausreichend genau hinschaut) oder falsch-positiven Befunde (die im Nachhinein korrigiert werden).
Ob es sich um eine Überdiagnose handelt oder nicht, kann der Arzt im individuellen Fall nicht erkennen. Daher bekommen in der Regel alle Patienten eine Krebsbehandlung. Patienten mit einer Überdiagnose haben durch das Screening also keine Vorteile, sondern nur Nachteile (7). Diese Erkenntnis hat beispielsweise dazu geführt, dass bei bestimmten Formen des Prostatakarzinoms nicht sofort therapiert wird, sondern erst bei auffälligen Veränderungen (watchful waiting, active surveillance).
Mammografie-Screening
Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken oder zu versterben, wird entscheidend vom Alter beeinflusst. Betrachtet man jeweils den Zeitraum der nächsten zehn Jahre, liegt das Erkrankungsrisiko im Alter von 50 Jahren bei 25 von 1000 Frauen (2,5 Prozent); im Alter von 70 Jahren steigt es auf 34 von 1000 Frauen (3,4 Prozent). Das Risiko, im gleichen Zeitraum an Brustkrebs zu versterben, liegt im Alter von 50 Jahren bei 4 von 1000 Frauen (0,4 Prozent), im Alter von 70 Jahren bei 10 von 1000 Frauen (1 Prozent).
Foto: Fotolia/Wolfilser
Das angebotene Mammografie-Screening ist eine Röntgenuntersuchung der Brust, die allen Frauen von 50 bis 69 Jahren alle zwei Jahre angeboten wird. Dafür wird die Brust zwischen zwei Platten gedrückt, was viele Frauen als unangenehm oder schmerzhaft erleben. Ergeben sich bei der Mammografie Auffälligkeiten, schließen sich weitere Untersuchungen an, gelegentlich auch eine Biopsie. Statistisch ergibt sich bei etwa 30 von 1000 Frauen ein auffälliger Befund, der sich in 24 Fällen als Fehlalarm herausstellt. Bei etwa zwei von 1000 Frauen mit unauffälligem Befund wird innerhalb der nächsten zwei Jahre, also vor der nächsten Mammografie-Runde Brustkrebs festgestellt (Intervallkarzinom).
Im besten Fall entdeckt die Mammografie Brustkrebs in einem frühen Stadium und erhöht so die Chance auf Heilung. Wenn 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren regelmäßig am Screening teilnehmen, werden etwa zwei bis sechs von ihnen vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt. Im gleichen Zeitraum kommt es bei etwa neun bis zwölf Frauen zu Überdiagnosen und in der Folge zu unnötigen Behandlungen (8).
Screening auf Darmkrebs
Die Untersuchung auf Darmkrebs zielt auf bereits entstandene Tumore, aber auch auf Polypen ab, aus denen sich nach einiger Zeit möglicherweise Tumore entwickeln können. Da sich das Basisrisiko für Darmkrebs sowie Nutzen und Risiken je nach Geschlecht unterscheiden, enthält die Entscheidungshilfe des IQWiG getrennte Angaben für Männer und Frauen (Tabelle 2). Für das Screening können gesetzlich Versicherte je nach Alter unter zwei Optionen wählen (siehe Tabelle 1).
Foto: Fotolia/jarun011
Beim Stuhltest wird eine Stuhlprobe auf nicht sichtbares Blut untersucht. Versicherte können den Test zu Hause vorbereiten und die Probe beim Hausarzt abgeben. Seit Oktober 2016 sieht die Krebsfrüherkennungsrichtlinie des G-BA die Nutzung eines immunologischen Tests vor, der wegen der besseren Testgüte den vorherigen Gujak-basierten Stuhltest ablöst. Ein Stuhltest findet etwa 70 von 100 Tumoren, übersieht jedoch viele Polypen und schlägt häufig falschen Alarm. Zeigt der Stuhltest Blutspuren an, empfiehlt der Hausarzt dem Patienten zur Abklärung eine Koloskopie (große Darmspiegelung).
Von 1000 Menschen, die zehn Jahre lang regelmäßig Stuhltests machen, erhalten etwa 340 eine Empfehlung zur Koloskopie. Bei Frauen bleiben etwa 223 ohne auffälligen Befund, bei Männern 180.
Eine Koloskopie ist nur bei einem Gastroenterologen möglich. Zur Vorbereitung muss der Patient mithilfe eines Abführmittels den Darm vollständig entleeren. Mittels Darmspiegelung findet der Arzt etwa 95 von 100 Tumoren und die meisten größeren Polypen. Da Polypen in der Regel gleich entfernt werden, kann die Koloskopie im Gegensatz zum Stuhltest das Risiko für Darmkrebs senken. Allerdings können bei der Untersuchung Komplikationen wie Blutungen auftreten, selten auch Darmverletzungen (9).
| Nutzen und Risiken | Ohne Früherkennung | Regelmäßiger Stuhltest | Darmspiegelung |
|---|---|---|---|
| Sterbefälle durch Darmkrebs | Je nach Alter sterben an Darmkrebs: 2 bis 6 von 1000 Männern, bis zu 5 von 1000 Frauen. | Durch den Stuhltest stirbt weniger an Darmkrebs: bis zu 1 von 1000 Männern, bis zu 1 von 1000 Frauen. | Durch eine Darmspiegelung sterben weniger an Darmkrebs: bis zu 4 von 1000 Männern, bis zu 3 von 1000 Frauen. |
| Darmkrebs- Erkrankungen | Je nach Alter erkranken an Darmkrebs: 7 bis 18 von 1000 Männern, bis zu 10 bis 14 von 1000 Frauen. | Für Männer und Frauen gilt: Es ist nicht nachgewiesen, dass der Stuhltest Darmkrebs vorbeugen kann. | Durch eine Darmspiegelung erkranken weniger an Darmkrebs: bis zu 13 von 1000 Männern, bis zu 10 von 1000 Frauen. |
| Risiko für Komplikationen | Für Männer und Frauen gilt: kein Risiko | Für Männer und Frauen gilt: Der Stuhltest selbst verursacht keine Komplikationen. Wird Blut im Stuhl gefunden, wird eine Koloskopie empfohlen, bei der Komplikationen auftreten können. | Zu einer behandlungsbedürftigen Komplikation kommt es: bei 2 bis 3 von 1000 Darmspiegelungen bei Männern, bei 1 bis 2 von 1000 Darmspiegelungen bei Frauen. |
PSA-Test
Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein Protein, das in der Prostata gebildet wird und die Beweglichkeit der Spermien in der Samenflüssigkeit fördert. Wegen der guten Durchblutung der Prostata finden sich auch im Blut gewisse Mengen an PSA. Ein erhöhter Wert kann auf ein Karzinom, aber auch andere Veränderungen der Prostata hindeuten, etwa Entzündungen oder eine gutartige Prostatahyperplasie. Ebenso lässt eine mechanische Reizung, zum Beispiel bei der rektalen Tastuntersuchung, gelegentlich auch beim Fahrradfahren, den PSA-Wert vorübergehend ansteigen.
In Deutschland gehört der PSA-Test nicht zu den gesetzlichen Leistungen der Krebsfrüherkennung und muss als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) von den Teilnehmern selbst bezahlt werden. Das Verhältnis von Nutzen und Schaden wird kontrovers diskutiert. Einem möglicherweise verringerten Sterberisiko durch Prostatakrebs stehen zahlreiche Überdiagnosen gegenüber, die die Lebensqualität der Betroffenen schwer beeinträchtigen können.
Die aktuellste Auswertung der Datenlage hat die Präventionsbehörde der USA, die US Preventive Services Task Force (USPSTF), im April 2017 vorgelegt (10). Nach diesen Schätzungen finden sich bei 1000 Screening-Teilnehmern im Alter von 55 bis 69 Jahren über einen Zeitraum von zehn bis 15 Jahren etwa 240 verdächtige PSA-Erhöhungen, die mithilfe einer Biopsie abgeklärt werden müssen. Bei etwa 100 von ihnen wird die Krebsdiagnose gesichert, der Rest sind falsch-positive Befunde. Von diesen 100 Patienten unterziehen sich etwa 80 entweder sofort oder nach einer Phase der aktiven Überwachung (active surveillance) einer Operation oder Bestrahlung. Etwa 60 erleiden ernsthafte Nebenwirkungen, vor allem Inkontinenz und Impotenz. Auf der anderen Seite kann bei drei der 1000 gescreenten Patienten eine Ausbreitung der Krebszellen auf andere Organe und einer bis zwei Sterbefälle durch Prostatakrebs verhindert werden.
Wichtig zu wissen: Das absolute Risiko, an einem Prostatakarzinom zu sterben, liegt für den genannten Zeitraum und Altersgruppe bei 6 von 1000 Männern. Die USPSTF schätzt, dass 20 bis 50 Prozent der gesicherten Prostatakarzinom-Diagnosen Überdiagnosen sind (10).
Rettet die »Vorsorge« Leben?
Ein verdächtiger Befund im Screening löst bei den Betroffenen große Sorgen aus, die sich jedoch oft als unbegründet herausstellen.
Foto: Shutterstock/Lisa F. Young
Bei der Beratung zur Krebsfrüherkennung sind exakte Begriffe wichtig, die keine falsche Wirklichkeit vorgaukeln. So sollten Apotheker immer von »Früherkennung« und nicht von »Vorsorge« sprechen. Der Begriff Vorsorge impliziert, dass die Maßnahme Krebs verhindern kann. Das ist zum Beispiel bei der Koloskopie der Fall, wenn Vorstufen entfernt werden können. In den meisten anderen Fällen geht es jedoch um eine frühe Diagnose. Kritiker wie Peter Gøtzsche, Leiter von Cochrane Nordic, weisen darauf hin, dass die Früherkennung die Wahrscheinlichkeit erhöht, eine Krebsdiagnose zu erhalten – in manchen Fällen zu Recht, in anderen zu Unrecht, wenn es sich um eine Überdiagnose handelt (11).
Schließlich sollte man bei der Formulierung auch beachten, dass Studien zur Krebsfrüherkennung bisher, wenn überhaupt, nur eine Senkung der krebsspezifischen Sterblichkeit nachweisen konnten. Für eine Senkung der Gesamtmortalität – das suggeriert die Formulierung »rettet Leben« – gibt es keine Belege.
Experten sehen dafür zwei Erklärungsmöglichkeiten: Zum einen ist es natürlich möglich, dass die bisherigen Studien nicht groß genug waren, um mögliche Effekte auf die Gesamtsterblichkeit zu erfassen (zu geringe statistische Power). Wesentlich beunruhigender ist jedoch die zweite Möglichkeit: Dass mögliche positive Effekte auf die Gesamtmortalität durch negative Effekte von Diagnose und Therapie zunichte gemacht werden. Das wäre etwa dann der Fall, wenn eine Krebserkrankung zwar früh entdeckt und behandelt wird, der Patient aber aufgrund kardiotoxischer Effekte der Medikation vorzeitig verstirbt. Dies wäre besonders tragisch bei Überdiagnosen.
Solche Zusammenhänge zu entdecken, kann schwierig sein, wenn Studien nur die krebsspezifische Sterblichkeit messen. Denn in solchen Studien besteht das Risiko für eine wichtige systematische Verzerrung (Bias) – dass die Todesursache nicht korrekt klassifiziert wird. Dieser Bias spielt keine Rolle, wenn als Endpunkt die Gesamtsterblichkeit erhoben wird. Bis sichere Daten vorliegen, sollte man nicht davon sprechen, dass Früherkennung »Leben rettet« (7, 12).
Viel Unkenntnis
Die Beratung in den Apotheken zur Krebsfrüherkennung ist auch deshalb wichtig, weil viele Menschen den Nutzen eines Screenings überschätzen und mögliche Schäden gar nicht kennen. So glaubten in einer Umfrage der Bertelsmann-Stiftung und der BarmerGEK etwa 30 Prozent der befragten Frauen, dass sich durch die Teilnahme am Mammographie-Screening Brustkrebs verhindern lässt. Nach dem quantitativen Nutzen befragt, gaben die Frauen im Durchschnitt an, dass bei 1000 Teilnehmerinnen 237 Brustkrebstodesfälle durch das Screening verhindert werden könnten (was den tatsächlichen Nutzen um mindestens den Faktor 100 überschätzt). Gleichzeitig unterschätzten die Frauen den möglichen Schaden deutlich (13). Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen weitere internationale Untersuchungen (14, 15).
Leider ist es um das entsprechende Wissen bei vielen Ärzten nicht viel besser bestellt (16, 17). Dies zeigt deutlich, wie wichtig die sachliche Aufklärung auch in der Apotheke ist. /
Iris Hinneburgstudierte Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg und wurde an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg promoviert. Nach Tätigkeiten in Forschung und Lehre in Halle und Helsinki (Finnland) arbeitet sie heute freiberuflich als Medizinjournalistin. Ihr Schwerpunkt ist die pharmazeutische Fortbildung. Sie ist Fachbuchautorin und produziert einen Podcast mit Themen aus Medizin und Pharmazie für die Fortbildung in der Apotheke.
Dr. Iris Hinneburg
Wegscheiderstraße 12
06110 Halle (Saale)
Eine anschauliche und ausführliche Erklärung zu Überdiagnosen und dem Umgang damit findet sich in Form eines Videos auf dem Patientenportal des IQWiG unter www.gesundheitsinformation.de/was-ist-eine-uberdiagnose.3058.de.html
Literatur
