Gefahr für Beine, Herz und Hirn

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) gehört zu den am meisten unterschätzten Volkskrankheiten. Laut einer aktuellen Studie ist in Deutschland ein Viertel aller Männer und Frauen zwischen 45 und 74 Jahren betroffen; Schätzungen zufolge ist es bereits die Hälfte aller Frauen und Männer über 85 Jahren. Die meisten wissen jedoch nichts von ihrer Erkrankung. Und selbst diejenigen, bei denen sie diagnostiziert ist, nehmen sie häufig nicht ernst genug.

Definiert ist die pAVK als eine Durchblutungsstörung der Extremitäten – meist der Beine – infolge einer Arterienverengung (Stenose). Fast immer liegt eine Atherosklerose zugrunde. Die »Verkalkung« der Beingefäße bereitet lange keine Beschwerden (Tabelle). Nur etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten leiden an belastungsabhängigen Muskelschmerzen, die zur sogenannten Claudicatio intermittens führen (unterbrochenes Hinken).

Dieses typische Symptom gab der Erkrankung ihren umgangssprachlichen Namen »Schaufensterkrankheit«: Stechende Schmerzen in den Waden, den Oberschenkeln oder im Gesäß zwingen die Betroffenen immer wieder zu Gehpausen – als wollten sie sich die Auslagen in einem Ladengeschäft ansehen. Weitere Folgen der Durchblutungsstörung können eine blasse, kühle Haut, verzögerte Wundheilung, langsam wachsende Zehennägel und Taubheitsgefühle sein.

Ursache ist ein Sauerstoffmangel (Ischämie) der Beinmuskulatur. Bei vielen Patienten ist das betroffene Gefäß – eine Arterie im Ober- oder Unterschenkel und/oder im Bereich des Beckens – schon zu mehr als 90 Prozent verengt, wenn sich die typischen Beschwerden bemerkbar machen.

Verschlechtert sich die Sauerstoffversorgung weiter, schmerzen die Beine oft schon in Ruhe (Tabelle). Anders als beispielsweise bei einer Venenschwäche lindert das Hochlagern der Gliedmaßen die Beschwerden nicht, sondern verstärkt sie eher, weil die Durchblutung noch weiter absinkt. Im Endstadium der Erkrankung stirbt das unterversorgte Gewebe ab; es bilden sich Geschwüre (Ulzera) und Nekrosen (Gangrän).

Nur bei weniger als 5 Prozent der Erkrankten geht die pAVK nicht auf eine Atherosklerose, sondern auf eine andere Ursache zurück, etwa eine Entzündung, Verletzung oder angeborene Gefäßveränderung. Im Gegensatz zur »klassischen« Erkrankung machen sich diese Formen meist schon im jüngeren Lebensalter bemerkbar.

Auch wenn die pAVK (noch) keine Symptome verursacht: Sie vervierfacht das Risiko, in den nächsten zehn Jahren an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu sterben. Jeder dritte bis vierte Patient mit Claudicatio intermittens erleidet innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose ein kardiovaskuläres Ereignis. Bei etwa 20 Prozent entwickelt sich im gleichen Zeitraum eine chronische kritische Ischämie, die bei bis zu einem Viertel der Betroffenen zur Amputation einer Gliedmaße führt.

Herzinfarkt, Schlaganfall und pAVK sind unterschiedliche Erscheinungsformen derselben Grunderkrankung – der Atherosklerose. Fett- und Eiweißbestandteile lagern sich an den Gefäßinnenwänden ab und behindern zunehmend den Blutstrom. Kritisch wird es, wenn diese Plaques aufbrechen. Dann lagern sich dort Blutplättchen (Thrombozyten) an und ein Blutgerinnsel entsteht. Das kann die Arterie schlagartig verschließen und zu einer akuten kritischen Ischämie der Gliedmaße sowie einem lebensbedrohlichen Kreislaufschock führen. Wird der Thrombus in kleinere Gefäße gespült, droht ein Herzinfarkt oder ischämischer Schlaganfall.

Dass die pAVK möglicherweise sogar die gefährlichste der atherosklerotischen Erkrankungen ist, ist vielen nicht bewusst. Während ihre Fünf-Jahres-Sterblichkeit in Studien zwischen 13 und 50 Prozent liegt, beträgt die Mortalität nach einem Herzinfarkt in sechs Jahren »nur« 13 Prozent. Im Schnitt verkürzt die pAVK die Lebenserwartung um zehn Jahre.

Oft finden sich zusätzlich auch Gefäßverengungen in anderen Bereichen. So liegt bei bis zu 70 Prozent der Patienten gleichzeitig eine koronare Herzkrankheit (KHK) vor; bei knapp 20 Prozent ist neben den Beingefäßen auch die Halsschlagader betroffen (Carotisstenose). Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse klettert durch diese Begleiterkrankungen erheblich.

Die Risikofaktoren, die eine pAVK begünstigen, sind dieselben wie für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Rauchen, Alter, Bluthochdruck, Diabetes, hohe Blutfettwerte, Übergewicht und Bewegungsmangel. Auch bei einer chronischen Nierenerkrankung steigt das Risiko.

Je früher eine pAVK diagnostiziert und behandelt wird, desto größer ist die Chance, einen späteren Herzinfarkt oder Schlaganfall zu vermeiden.

Als wichtigste Untersuchung gilt die Ermittlung des Knöchel-Arm-Indexes (englisch: Ankle-Brachial-Index, ABI). Er entspricht dem systolischen Blutdruck am Fußknöchel geteilt durch den entsprechenden Wert am Oberarm, gemessen im Liegen nach etwa zehnminütiger Ruhe. Bei gefäßgesunden Menschen liegt der ABI bei 1 oder etwas darüber. Verengte Beinarterien lassen ihn auf unter 0,9 sinken. Bei einem ABI zwischen 0,75 und 0,9 sprechen Gefäßmediziner von einer leichten pAVK, bei Werten unter 0,5 von einer schweren Form mit kritischer Ischämie.

Als weniger zuverlässig hat sich die ABI-Messung bei Menschen mit Diabetes erwiesen. Sie leiden gelegentlich an einer Verkalkung der Muskelhülle der Arterien (Mediasklerose) im Fußgelenk, die zu falsch hohen Ergebnissen führt. Statt am Knöchel bestimmt der Arzt deshalb häufig den Blutdruck am Zeh (Toe-Brachial-Index, TBI).

Ergänzend zum ABI oder TBI hilft eine Ultraschall-, MRT- oder angiografische Untersuchung, die genaue Lage der Gefäßverengung aufzuzeigen. Bei einer symptomatischen pAVK ermittelt das Praxispersonal mithilfe eines Laufbands die schmerzfreie und die absolute Gehstrecke (bis zur Gehunfähigkeit wegen Schmerzen). Aufgrund der hohen Komorbidität sollte bei einer pAVK-Diagnose auch das Herz-Kreislauf-System auf atherosklerotische Veränderungen untersucht werden.

Die Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS) spricht sich in ihrer 2024 publizierten pAVK-Leitlinie (DOI: 10.1016/j.ejvs.2023.08.067) dafür aus, den ABI bei Menschen über 65 Jahren routinemäßig zu messen. Bei 50- bis 65-Jährigen sollte die Untersuchung erfolgen, wenn Atherosklerose-Risikofaktoren vorliegen, bei Diabetespatienten sogar noch früher.

Die Basis jeder pAVK-Therapie ist es, die Risikofaktoren des Patienten so weit wie möglich zu reduzieren. Dies gilt vor allem für den Nikotinkonsum: Rauchen fördert die Progression in allen Stadien der Erkrankung, erhöht die Amputationsrate und das Sterberisiko.

Aufklärung und Rauchentwöhnungskurse – in Gruppen oder online – erleichtern den Ausstieg aus der Sucht. Darüber hinaus kann das Apothekenteam zur Unterstützung Ersatzpräparate anbieten, zum Beispiel Nikotinkaugummis, -lutschtabletten oder -sublingualsprays, die das akute Rauchverlangen dämpfen, oder kontinuierlich wirkende Nikotinpflaster.

Neben dem Rauchen fördern Übergewicht, Hypercholesterolämie, Hypertonie und Diabetes das Fortschreiten der pAVK. Diese Risikofaktoren lassen sich ebenfalls durch Veränderungen des Lebensstils beeinflussen, vor allem durch eine gesunde Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität.

In Studien bewährt hat sich insbesondere die Mittelmeerdiät mit viel Gemüse, Fisch, Olivenöl und Nüssen. Sie senkt das Risiko von Herzinfarkten und Schlaganfällen, die Amputationsrate und die Sterblichkeit.

Um das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen und Todesfällen zu reduzieren, empfiehlt die europäische Leitlinie darüber hinaus wöchentlich mindestens 150 bis 300 Minuten moderates sportliches Training – insbesondere für asymptomatische pAVK-Patienten.

Wer bereits an Claudicatio intermittens leidet, profitiert vor allem von regelmäßigem Gehtraining. In Studien konnten Betroffene ihre Gehstrecke dadurch innerhalb von drei Monaten verdreifachen. Allerdings wirkte selbstständiges Üben weniger effektiv als ein strukturiertes angeleitetes Trainingsprogramm. Eine hilfreiche Unterstützung sind Gefäßsportgruppen, die es in vielen Städten gibt (Kasten).

Um eine spürbare Verbesserung zu erzielen, sollten die Patienten mindestens dreimal pro Woche 30 bis 60 Minuten trainieren. Das verringert nicht nur die Symptome, sondern regt nachweislich die Bildung neuer Blutgefäße an, die die Engstelle umgehen (Neoangiogenese). Auch auf Entzündungsmarker, die Endothelfunktion, das Lipidprofil sowie Blutzucker und -druck wirkt sich regelmäßiges Training positiv aus.

Studien belegen jedoch, dass nur etwa eine von zehn Personen mit symptomatischer pAVK an einem strukturierten Gehtraining teilnimmt. Wenn sich keine Möglichkeit zum Gefäßsport findet, können Patienten der europäischen Leitlinie zufolge auch auf ein alternatives Sportprogramm ausweichen, etwa Nordic Walking, Radfahren oder Krafttraining: Jede Form von Bewegung ist besser als keine Bewegung.

Neben Lebensstiländerungen gehört auch die medikamentöse Beeinflussung der Risikofaktoren zur Basistherapie der pAVK – egal ob bereits Symptome bestehen oder nicht. Im Folgenden werden die Empfehlungen der europäischen pAVK-Leitlinie dargestellt, da die deutsche seit Längerem abgelaufen ist.

Lipidsenker verringern nachweislich das Risiko eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls sowie die Gesamtsterblichkeit. Für Menschen mit pAVK gelten besonders niedrige LDL-Cholesterol-Zielwerte: unter 1,4 mmol/l (unter 55 mg/dl).

Um diese zu erreichen, sind neuere Statine wie Atorvastatin oder Rosuvastatin effektiver als ältere, zum Beispiel Simva- oder Pravastatin. Reichen diese auch in höherer Dosierung nicht aus, empfiehlt die Leitlinie die Kombination mit dem Resorptionshemmer Ezetimib. Als Drittlinienoption sind auch PCSK9-Inhibitoren (PCSK9: Proprotein Convertase Subtilisin Kexin Typ 9) zugelassen. Die monoklonalen Antikörper Alirocumab und Evolocumab werden alle zwei oder vier Wochen subkutan injiziert; das RNA-Therapeutikum Inclisiran hat eine sechsmonatige Wirkdauer.

Bei arterieller Hypertonie ist die Gabe eines ACE-Hemmers (Beispiel: Enalapril, Lisinopril) oder Angiotensin-Rezeptorblockers (Beispiel: Valsartan, Candesartan) plus einem Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (Beispiel: Nifedipin, Amlodipin) angezeigt – idealerweise als Fixkombination. Reicht das nicht aus, um den Blutdruck auf 120 bis 129 zu 80 mmHg (bei Über-70-Jährigen auf 130 bis 139 zu 80) zu senken, sollte ein Thiazid-Diuretikum zugesetzt werden. Bei spezifischen Indikationen, etwa Herzinsuffizienz oder Angina pectoris, kann der Arzt zusätzlich Betablocker (Beispiel: Metoprolol, Bisoprolol) verschreiben (Titelbeitrag zur Therapie der Hypertonie).

Nach einem gefäßchirurgischen Eingriff erfolgt oft eine duale antithrombotische Therapie mit ASS plus Clopidogrel oder ASS plus niedrig dosiertem Rivaroxaban.

Wenn die pAVK die Gehfähigkeit und die Lebensqualität bereits stark einschränkt, kann der Arzt zusätzlich auch symptomatisch wirkende Medikamente verordnen.

Metaanalysen belegen, dass die Substanzen Cilostazol und Naftidrofuryl die Gehstrecke im Vergleich zu Placebo signifikant verlängern. Diese Rheologika verbessern die Fließeigenschaften des Blutes: Cilostazol ist ein selektiver Phosphodiesterase-Hemmstoff und setzt dadurch die Thrombozytenaggregation herab. Naftidrofuryl blockiert bestimmte Serotonin-Rezeptoren, was ebenfalls gerinnungshemmend und gefäßerweiternd wirkt. Beide gelten als gut verträglich; häufigste Nebenwirkung waren Kopfschmerzen unter Cilostazol.

Für Pentoxyfyllin fehlt ein eindeutiger Wirkungsnachweis bei Claudicatio intermittens. Gleiches gilt für potenziell gefäßerweiternde Prostanoide wie Prostaglandin E1.

Neben den Präparaten zur Behandlung der pAVK nehmen multimorbide Patienten oft weitere Medikamente ein. Eine Medikationsberatung in der Apotheke kann helfen, mögliche Interaktionen, Doppelverordnungen und Compliance-Probleme aufzudecken. Risiken und Benefits einer Polymedikation sind sorgfältig gegeneinander abzuwägen.

Nicht selten findet sich die entgegengesetzte Situation: pAVK-Patienten bekommen nicht zu viele, sondern zu wenig Medikamente. Eine Auswertung von deutschen Krankenkassendaten belegte, dass nur rund einer von vier Betroffenen im vierten Quartal nach Diagnosestellung ein Rezept für einen Lipidsenker (Statin, Ezetimib oder PCSK9-Hemmer) und/oder einen ACE-Hemmer einlöste. Einen Thrombozyten-Funktionshemmer erhielt nicht einmal jeder Fünfte. Fast die Hälfte aller Männer und Frauen mit diagnostizierter pAVK nahm kein Medikament aus den drei empfohlenen Substanzklassen ein.

Eine leitliniengerechte Behandlung hängt offenbar auch vom Geschlecht ab. Nur 35 Prozent der Frauen, die aufgrund einer chronischen kritischen Ischämie in eine Klinik eingewiesen wurden, hatten zuvor Statine erhalten – bei den Männern waren es immerhin 43 Prozent.

Bevor ein invasiver Eingriff erwogen wird, sollten Patienten mit einer symptomatischen pAVK zunächst eine optimale medikamentöse Behandlung bekommen und regelmäßiges Gehtraining absolvieren.

Lassen sich die Beschwerden dadurch nicht ausreichend lindern, raten Gefäßmediziner in der Regel zu einer Katheterbehandlung. Unter kontinuierlicher Röntgenüberwachung nach Kontrastmittelgabe wird dabei ein Ballonkatheter mithilfe eines Führungsdrahts über die Leiste in die verengte Beinarterie geschoben (perkutane transluminale Angioplastie, PTA). Bei größeren Stenosen kann der Operateur zusätzlich einen Stent einsetzen. Oft ist dieser mit Medikamenten beschichtet, um eine erneute Verengung hinauszuzögern; die Evidenz dazu ist allerdings gering.

Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass die offene Operation das Amputations- und Sterberisiko stärker senkt als die Katheterbehandlung. Ob das eine oder das andere Verfahren Erfolg versprechender ist, hängt unter anderem von der Lage und dem Ausmaß der Stenose sowie vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Bei komplexen Gefäßläsionen lassen sich beide Methoden kombinieren (Hybridtherapie).

In jedem Fall sollte der Patient nach dem Eingriff die medikamentöse Behandlung und das Gehtraining entsprechend der ärztlichen Anweisungen konsequent weiterführen. Manchmal bekommt er zusätzlich Vitamin-K-Antagonisten oder neue orale Antikoagulanzien (NOAK), um das Restenose-Risiko zu verringern.

Bei Patienten mit Claudicatio intermittens hat die Revaskularisierung primär das Ziel, die Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Hat sich dagegen schon eine kritische Extremitäten-Ischämie entwickelt, gilt es, drohende Gewebeschäden zu vermeiden und die Lebenszeit zu verlängern (Kasten). Studien belegen, dass auch in diesem fortgeschrittenen Stadium ein interventioneller oder gefäßchirurgischer Eingriff bei 90 Prozent der Patienten die Durchblutung erfolgreich wiederherstellen und die Gliedmaße retten kann. Jedoch erfolgt jede dritte pAVK-bedingte Beinamputation in Deutschland ohne vorherigen Revaskularisierungsversuch.

Wenn das Gewebe nicht unmittelbar vom Untergang bedroht ist, kann für Patienten mit starkem Ruheschmerz auch eine Rückenmarkstimulation infrage kommen. Dabei implantiert ein Neurochirurg Elektroden nahe der Hinterstrangbahnen. Die Impulse, die diese ans Rückenmark senden, lösen eine Kaskade molekularer Reaktionen aus, die zur Freisetzung von gefäßerweiterndem Stickoxid führt. Das verbessert die Durchblutung des Gewebes, verringert die Schmerzen und senkt nachweislich die Amputationsrate.

Die Möglichkeiten, eine fortgeschrittene chronische Mangeldurchblutung durch Medikamente zu verbessern, sind trotz jahrzehntelanger Forschung bislang sehr beschränkt. Eventuell könnten Wachstumsfaktoren die Gefäßneubildung anregen.

Insbesondere FGF-2 (Fibroblast growth factor 2), VEGF (Vascular endothelial growth factor) und HGF (Hepatocyte growth factor) – entweder als rekombinante Proteine oder als Gentherapie – zeigten in Einzelstudien vielversprechende Ergebnisse. Teilweise konnten sie den Blutfluss in den Extremitäten und die Gehstrecke im Vergleich zu Placebo signifikant verbessern.

Auch autologe Stammzelltransplantationen wurden experimentell bereits mit Erfolg bei einer pAVK eingesetzt. Ob und wie schnell diese Verfahren der »therapeutischen Angiogenese« Einzug in die klinische Realität finden, ist derzeit völlig offen.