Gamechanger Pubertät

Typ-1-Diabetes ist eine organspezifische Autoimmunerkrankung, bei der sich das körpereigene Immunsystem gegen die insulinproduzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse richtet. Sobald 80 Prozent dieser Zellen zerstört sind, kommt es zur klinischen Manifestation mit Hyperglykämie-Symptomen wie übermäßigem Durst (Polydipsie), erhöhter Urinausscheidung (Polyurie), Sehstörungen, Müdigkeit und Gewichtsabnahme.

Diese Warnsymptome müssen rasch erkannt werden, da es unbehandelt zu einer massiven Stoffwechselentgleisung, der Diabetischen Ketoazidose (DKA), kommt, die zum Koma führen und tödlich sein kann. Ab der klinischen Manifestation muss lebenslang exogen Insulin zugeführt werden.

Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft wird bei Kindern und Jugendlichen vor allem die Insulinpumpentherapie (CSII: kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion) eingesetzt. Dabei gibt eine Insulinpumpe kontinuierlich kurzwirksames Insulin – schnelle oder ultraschnelle Analoga – für den basalen Bedarf ins Unterhautfettgewebe ab. Die Basalratendosis wird in der Pumpe programmiert, zu den Mahlzeiten muss auf Knopfdruck zusätzlich Insulin abgegeben werden.

Bei der sensorintegrierten Pumpentherapie (SiP) sind Insulinpumpen mit CGM-Sensoren (CGM: kontinuierliche Glucosemessung) gekoppelt. Ein Algorithmus errechnet anhand der Sensormesswerte kontinuierlich die benötigte Basalratendosis, die dann automatisch über die Pumpe abgegeben wird. Nur die Insulindosis zu den Mahlzeiten muss manuell in die Pumpensteuerung eingegeben werden.

Eine SiP kann nächtlichen Hypoglykämien vorbeugen, da das System die Zufuhr der Basalrate bei Bedarf automatisch für eine gewisse Zeit unterbricht. Gefährlich wird es aber bei einem technischen Defekt der Pumpe, da der Körper dann rasch in eine absolute Insulinmangelsituation kommt. Manche Patienten stört es, die Pumpe rund um die Uhr zu tragen. Sie darf nur kurz, zum Beispiel beim Schwimmen, abgekoppelt werden. Auch Hautirritationen und Infektionen im Bereich des Katheters können auftreten.

Als Alternative wird die Basis-Bolus-Therapie (funktionelle Insulintherapie) empfohlen. Hier wird einmal am Tag mit einem Insulinpen ein langwirksames Basalinsulinanalogon gespritzt und zu jeder Mahlzeit und zur Korrektur hoher Glucosewerte ein (ultra-)schnelles Insulinanalogon. Dadurch sind mindestens fünf Injektionen pro Tag notwendig.

Probleme kurz nach der Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes macht oft die sogenannte Remissions- oder Honeymoon-Phase: Sobald nach der Diagnosestellung exogen Insulin zugeführt wird, erholen sich die Betazellen für eine gewisse Zeit und beginnen mit einer Restsekretion von Insulin. Der exogene Insulinbedarf ist in dieser Zeit zwar sehr niedrig, trotzdem kann nicht gänzlich auf die Insulinzufuhr von außen verzichtet werden. Die Restsekretion von körpereigenem Insulin erlischt spätestens nach einem bis zwei Jahren endgültig.

Während der Pubertät steigt der Insulintagesbedarf deutlich an, bei Jungen stärker als bei Mädchen (Tabelle). Die Ursache sind Wachstums- und Entwicklungsprozesse. Während dieser Umbruchphase werden insulinantagonistische Hormone wie Cortisol, Schilddrüsenhormone, das Wachstumshormon Somatotropin und die Sexualhormone in variablen Mengen ausgeschüttet und führen zu Schwankungen der Insulinwirkung durch eine fluktuierende Insulinresistenz.

Daher ist es während der Pubertät schwer, eine zufriedenstellende Stoffwechseleinstellung zu erzielen. Die HbA_1c-Werte von Jugendlichen liegen oft zwischen 8,4 und 9,3 Prozent, wobei Werte zwischen 6,5 und 7 Prozent optimal wären. Diese schlechte Stoffwechseleinstellung bleibt oft bis um das 30. Lebensjahr bestehen.

Aufgrund der Wechselwirkungen mit den körpereigenen Hormonen müssen die Insulindosierungen sehr häufig verändert werden. Auch unvorhersehbare, schwer berechenbare Essgewohnheiten von Jugendlichen, spontane körperliche Aktivitäten und eine mangelnde Adhärenz können zu HbA_1c-Werten außerhalb des gewünschten Zielbereichs beitragen. Schwere Ketoazidosen kommen in der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter häufiger vor als Hypoglykämien.

Experten empfehlen, dass Jugendliche mit Typ-1-Diabetes zu Pubertätsbeginn, etwa im Alter von 12 bis 13 Jahren, noch einmal von einem erfahrenen Team aus Ärzten, Diabetesberatern und Psychologen geschult werden. Sie sollen Eigenverantwortung für ihre Stoffwechselsteuerung übernehmen. Es soll ihnen vermittelt werden, dass die Blutglucose- beziehungsweise HbA_1c-Werte nicht immer perfekt sein müssen. Auch Fragen zu Folgeerkrankungen sollen offen diskutiert werden. Besonders eignen sich Gruppencoachings oder Feriencamps, um in ungezwungener Atmosphäre zu erleben, wie Gleichaltrige mit Typ-1-Diabetes umgehen.

Während der Pubertät kommt es nicht nur hinsichtlich des Krankheitsmanagements zu einer Ablösung von den Eltern. Manchmal entsteht dadurch aber ein zusätzliches Konfliktpotenzial in der Familie. Die Erkrankung bringt aber auch andere soziale Herausforderungen mit sich.

So ist es für Jugendliche oft unangenehm, vor Gleichaltrigen ihren Blutzuckerspiegel zu messen und Insulin zu spritzen. Manchmal lehnen sie auch das Tragen eines CGM-Sensors oder einer Insulinpumpe ab. Es gibt keine Pause von der Erkrankung: Der Diabetes muss auch auf Schulreisen oder bei Sportveranstaltungen immer berücksichtigt werden.

Personen mit Typ-1-Diabetes empfinden ihre Erkrankung nicht selten als Stigma. Vor allem weil Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der öffentlichen Wahrnehmung teilweise verwechselt werden und Laien die Stoffwechselstörung durch ungesunde Ernährung oder Bewegungsarmut für selbst verursacht halten können. Um Fehlinformationen wie diese zu beseitigen, wäre eine umfassende Aufklärung über die Entstehung der Autoimmunerkrankung im Umfeld der Betroffenen notwendig.

Durch das Leben mit Typ-1-Diabetes sind Betroffene täglich gezwungen, sich intensiv mit den Kohlenhydratmengen ihrer Mahlzeiten auseinanderzusetzen. Das kann besonders in der psychisch vulnerablen Pubertätsphase, aber auch im jungen Erwachsenenalter Essstörungen wie Ess-Brech-Sucht (Bulimia nervosa) oder Binge Eating begünstigen. Eine Sonderform ist das sogenannte Insulin-Purging (Kasten). Essstörungen kommen im Kollektiv der Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes häufiger vor als bei Stoffwechselgesunden. Laut einer Publikation aus dem Jahr 2020 (DOI: 10.1007/s11892-020-01320-0) liegt die Prävalenz von Essstörungen bei adoleszenten Frauen mit Typ-1-Diabetes bei etwa 10 Prozent und bei stoffwechselgesunden Frauen bei etwa 4 Prozent.

Manifestiert sich die Autoimmunerkrankung erstmals zwischen 7 und 18 Jahren, kommt es häufiger zu schweren Essstörungen, als wenn Personen bei der Diagnose jünger oder älter sind. Frauen mit Typ-1-Diabetes haben ein höheres Risiko als Männer, eine Essstörung oder gestörtes Essverhalten zu entwickeln.

Neben der psychischen Belastung und anderen gesundheitlichen Gefahren führen Essstörungen auch zu Turbulenzen im Glucosestoffwechsel. Die Patienten müssen unbedingt ärztlich und psychotherapeutisch betreut werden. Daher ist es wichtig, bei Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes auf Warnsymptome zu achten. Dazu gehören ein schwankendes Körpergewicht, sehr hohe Blutzuckerwerte, seltene Glucosemessungen oder häufiges Zurückziehen nach den Mahlzeiten.

Neben einer guten Ernährungsberatung gehört zur Schulung von Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes auch eine Beratung zum Umgang mit Alkohol. Da Alkohol die Gluconeogenese in der Leber für längere Zeit hemmt, kann der Konsum zur Unterzuckerung führen. Von großen Mengen Alkohol ist auf jeden Fall abzuraten, da im betrunkenen Zustand die Hypoglykämie-Wahrnehmung abgeschwächt ist und es zu gefährlichen Situationen besonders im Schlaf kommen kann. Mit Maß können aber auch Menschen mit Typ-1-Diabetes Alkohol konsumieren.

Der Konsum illegaler Drogen ist bei Jugendlichen mit Diabetes ein ebenso großes Problem wie in der Allgemeinbevölkerung. Allerdings besteht bei ihnen die zusätzliche Gefahr, dass sie durch Bewusstseinsbeeinträchtigungen nicht mehr adäquat auf diabetische Notfälle, also Hypo- oder Hyperglykämien, reagieren können. Das kann fatale Folgen haben.

Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes nehmen an den üblichen pädiatrischen Früherkennungsuntersuchungen (U1-U9) und Gesundheitschecks im Jugendalter (J1, J2) teil.

Es ist wichtig, bei jungen Patienten ab einer Diabetesdauer von mehr als zehn Jahren an mögliche Spätkomplikationen zu denken. Postprandiale Glucosespitzen und dauerhaft erhöhte Blutzuckerspiegel richten Schäden an Blutgefäßen und Nerven an. Auch bei Jüngeren soll also nicht nur auf eine normoglykämische Stoffwechseleinstellung geachtet werden, sondern auch andere Parameter sind in regelmäßigen Gesundheitschecks zu überwachen: Blutdruck, Körpergewicht, Gesamtcholesterol, LDL-Wert, Veränderungen der Netzhaut, Kreatinin-Wert, Mikroalbuminurie, Anzeichen für eine autoimmunologische Schild-drüsenerkrankung oder Zöliakie.

Diese speziellen Untersuchungen sollten am besten in einem diabetologischen Zentrum durchgeführt werden. Junge Frauen sollen bestenfalls auch gynäkologisch von diabeteskundigen Fachärzten betreut werden.

Der Übergang von der pädiatrischen in die internistische Behandlung, die sogenannte Transition, ist nach wie vor eine besondere Herausforderung. Wenn junge Erwachsene mit etwa 18 Jahren aus der pädiatrischen Versorgung ausscheiden, durchleben sie häufig mehrjährige Perioden ohne eine fachkompetente Diabetesbehandlung und Maßnahmen zur Prävention von Folgeerkrankungen.

Anders als bei den meisten Autoimmunerkrankungen trifft Typ-1-Diabetes im Jugendalter mehr Jungen als Mädchen. Testosteron hat einen großen Einfluss auf den Glucosestoffwechsel. Trotzdem ist es für junge Frauen noch schwieriger, ihre Blutglucosespiegel im Zielbereich zu halten. Denn der Menstruationszyklus kann sich auf die Stoffwechsellage auswirken. Bei Blutzuckerschwankungen sollten Frauen deshalb auch immer ihre Zyklusphase als Ursache in Betracht ziehen. Wie stark diese Auswirkungen sind, ist individuell sehr verschieden. Mädchen und Frauen mit Diabetes sollten ihren Zyklus daher beobachten und dokumentieren, zum Beispiel mithilfe von Menstruations-Apps, und ihre Insulingaben darauf abstimmen.

Frauen mit Typ-1-Diabetes müssen ihre Insulindosierungen an die Zyklusphasen adaptieren. In der zweiten Zyklushälfte wird aufgrund der verringerten Insulinsensitivität mehr Insulin benötigt.

Bei der sensorintegrierten Pumpentherapie wird der Insulinbedarf automatisch an solche Schwankungen angepasst. Wissenschaftler empfehlen, auch bei der Programmierung von In-sulinpumpen in Zukunft die Zyklusphasen zu berücksichtigen.

Umgekehrt beeinflusst eine Diabeteserkrankung auch den Zyklus: Frauen mit Diabetes haben häufig längere Zyklen, stärkere Blutungsphasen und mehr Menstruationsbeschwerden. Die Menarche setzt bei Mädchen mit Typ-1-Diabetes circa sechs Monate später ein als bei Stoffwechselgesunden.

Junge Frauen mit Typ-1-Diabetes sollen eine ungeplante Schwangerschaft unbedingt vermeiden und daher gemeinsam mit dem behandelnden Gynäkologen eine möglichst sichere Verhütungsmethode auswählen. Dabei gilt es, das Alter, kardiovaskuläre Risikofaktoren, die gynäkologische Situation, vorangegangene Schwangerschaften, die Stillzeit, diabetische Folgeerkrankungen und die Adhärenz zu berücksichtigen.

Hormonale Kombinationspräparate mit Ethinylestradiol und einem Gestagen wie »die Antibabypille«, Verhütungspflaster oder Vaginalringe können einen Einfluss auf die Insulinsensitivität haben. In der Zeit der Pilleneinnahme (drei Wochen) wird mehr Insulin benötigt, um den Blutglucosewert im Zielbereich zu halten. Während der Pillenpause (eine Woche) müssen Insulindosierungen reduziert werden, da es sonst zu Hypoglykämien kommen kann. Für junge Frauen mit Typ-1-Diabetes sollen Pillen mit einer möglichst niedrigen Hormondosis verordnet werden. Aufgrund des niedrigen Pearl-Indexes sind die kombinierten hormonalen Kontrazeptiva Mittel der ersten Wahl.

Bei rein gestagenhaltigen Verhütungsmethoden wie dem Hormonstäbchen oder der Minipille ist kein relevanter Einfluss auf die Insulinsensitivität zu erwarten. Die Minipille wird für die Stillzeit ausdrücklich empfohlen. Auch Frauen mit Typ-1-Diabetes können im Notfall die »Pille danach« mit Levonorgestrel oder Ulipristalacetat anwenden.

Bei Frauen mit Typ-1-Diabetes ist eine Schwangerschaft mit Risiken für Mutter und Kind verbunden. Diese lassen sich aber durch gute Planung und Beratung stark reduzieren. Ein unzureichend behandelter Diabetes mellitus bei Konzeption – das betrifft sowohl die Stoffwechseleinstellung als auch Begleiterkrankungen – birgt ein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen, intrauterinen Fruchttod und Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie oder Progression von diabetischen Komplikationen wie Retinopathie oder Nephropathie. Bereits drei Monate vor der Schwangerschaft soll ein möglichst normoglykämischer HbA_1c-Wert von unter7 Prozent (besser <6,5 Prozent) angestrebt werden.

Durch eine strenge Stoffwechseleinstellung bereits vor der Empfängnis können Organschäden beim Embryo verhindert werden. Die Organogenese ist mit der zwölften Schwangerschaftswoche abgeschlossen. Hyperglykämien der Mutter verursachen in dieser Phase Spontanaborte und diabetische Embryopathien, zum Beispiel Schäden am Herz, Neuralrohrdefekte oder Fehlbildungen am Urogenitaltrakt. Das Fehlbildungsrisiko steigt linear mit dem Ausmaß der perikonzeptionellen Hyperglykämien, gemessen am HbA_1c-Wert.

Ein Leben mit Typ-1-Diabetes stellt alle Betroffenen vor große Herausforderungen. Besonders jungen Frauen im reproduktionsfähigen Alter wird einiges an zusätzlicher Disziplin und Selbstkontrolle abverlangt. Eine gute Schulung und Begleitung durch ein multiprofessionelles Team sowie Unterstützung im Familien- und Freundeskreis können ihnen den nötigen Rückhalt geben, diese Rushhour des Lebens mit Typ-1-Diabetes zu meistern. Auch Apotheker können niederschwellig erreichbare und kompetente Berater für Personen mit Typ-1-Diabetes sein.

In der Literatur finden sich nur wenig aktuelle Studien zu geschlechtsspezifischen Unterschieden bei Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes, die auch die modernen Therapieformen abbilden. Es wäre wünschenswert, dass neue prospektive Studien die Situation von jungen Frauen und Männern mit Typ-1-Diabetes geschlechtsspezifisch analysieren.