Folgenreiche Atemaussetzer

Unter schlafbezogenen Atmungsstörungen versteht man Störungen der Atmung, die ausschließlich oder vorwiegend während des Schlafens auftreten und diesen sowie die Erholungsfunktion beeinträchtigen (1). Gemäß internationaler Klassifikationen gibt es mehrere Kategorien (2); am häufigsten ist das Schlafapnoe-Syndrom.

Die International Classification of Sleep Disorders 2. Ausgabe (ICSD-2) von 2005 teilte die schlafbezogenen Atmungsstörungen noch in drei Kategorien ein: Vom obstruktiven Schlaf-apnoe-Syndrom wurden das zentrale Schlafapnoe-Syndrom und die schlafbezogenen Hypoventilations- sowie Hypoxämie-Syndrome unterschieden. In der ICSD-3 von 2014 wurden Letztere getrennt und eine fünfte Gruppe mit dem Titel »isolierte Symptome und Normvarianten«, zu denen Schnarchen und Katathrenie (Stöhn- oder Brummgeräusche während des Ausatmens) zählen, neu aufgenommen (1).

Anders als die Katathrenie wird das nächtliche Zähneknirschen (Bruxismus) nicht zu den nächtlichen Atmungsstörungen, sondern zu den schlafbezogenen Bewegungsstörungen gezählt. Dabei machen die Betroffenen während des Schlafens rhythmische Mahlbewegungen oder beißen die Zähne fest zusammen. Als Ursache gelten laut der S3-Leitlinie »Diagnostik und Behandlung von Bruxismus« zentralnervöse Störungen. Folgen sind die Abnutzung der Zähne sowie aufgrund der verstärkten Anspannung der Kaumuskulatur häufig Kiefergelenkbeschwerden und Kopfschmerzen. Therapeutisch kommen Aufbiss-Schienen, Physiotherapie und eventuell Psychotherapie zum Einsatz.

Schnarchen ist ein häufiges Phänomen, unter dem etwa die Hälfte der Bevölkerung leidet. Es entsteht, wenn sich die Rachenmuskulatur während des Schlafens entspannt und sich dadurch die oberen Luftwege verengen. Die Geschwindigkeit der ein- und ausgeatmeten Luft nimmt zu und bewirkt zusammen mit der erschlafften Muskulatur, dass das weiche Gewebe im Mund- und Rachenraum (Gaumensegel, Rachenzäpfchen) im Luftstrom zu flattern beginnt. Ursache sind häufig angeschwollene Schleimhäute, beispielsweise aufgrund eines Schnupfens oder einer Allergie.

Während einfaches Schnarchen ungefährlich ist, kann unregelmäßiges lautes Schnarchen auf eine ernsthafte Atmungsstörung wie das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) hinweisen. Dieses entsteht, wenn die Muskeln im Rachenraum erschlaffen und die Luftwege komplett oder annähernd komplett blockieren (pharyngeale Obstruktion).

Infolge der Obstruktion kommt es zu Atemaussetzern, die per Definition mindestens fünf Mal innerhalb einer Stunde auftreten und zehn Sekunden bis zu einer Minute andauern. Dadurch sinkt der Sauerstoffgehalt im Blut (Hypoxämie) und gleichzeitig nimmt die Kohlendioxidkonzentration zu (Hyperkapnie). Das Atemzentrum reagiert hierauf mit verstärkten Atembemühungen. Stresshormone wie Adrenalin und Kortisol werden ausgeschüttet; Blutdruck, Herzfrequenz sowie Muskeltonus steigen. Letzteres bewirkt eine teilweise Öffnung des Atemtrakts, worauf die Betroffenen – meist ohne es zu merken – aufwachen und mit einer tiefen Einatmung und lautem Schnarchen reagieren. Diese Aufwachreaktionen (Arousals) unterbrechen die Tiefschlafphase, was zu einem veränderten Schlafprofil sowie Tagesschläfrigkeit und Konzentrationsproblemen führt (3).

Eine obstruktive Schlafapnoe wird unter anderem mithilfe des Apnoe-Hypnoe-Indexes (AHI) diagnostiziert. Dieser gibt zudem einen Hinweis auf die Schwere der Erkrankung und wird auch zur Therapiekontrolle herangezogen. Für den AHI wird im Schlaflabor die Zahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf ermittelt. Bei einem leichtgradigen OSAS liegt der AHI zwischen 5 und unter 15/Stunde, bei einem mittelgradigen zwischen 15 und unter 30/Stunde und bei einem schweren beträgt er 30/Stunde und mehr (2, 3).

Laut Wisconsin Sleep Cohort Study von 1993 leiden etwa 4 Prozent der Männer und 2 Prozent der Frauen zwischen 30 und 60 Jahren an einem klinisch relevanten OSAS mit 5 oder mehr Apnoen/Hypopnoen pro Stunde. 20 Jahre später wurde die Studie erneut aufgelegt. Hier gaben 13 Prozent der Männer und 6 Prozent der Frauen zwischen 30 und 70 Jahren Atemaussetzer in der Nacht (AHI ≥ 15/Stunde) an. Eine neuere Studie aus dem Jahr 2018 ermittelte sogar eine weltweite Prävalenz zwischen 24 und 26 Prozent (Männer) sowie 17 und 28 Prozent (Frauen) (4, 5).

Wie die Untersuchung 2018 zudem zeigte, tritt ein OSAS im höheren Alter häufiger auf (5): Während im Alter von 30 bis 49 Jahren 10 Prozent der Männer und 3 Prozent der Frauen betroffen sind, lag die Prävalenz bei den 50- bis 70-Jährigen bei 17 Prozent (Männer) und 9 Prozent (Frauen).

Bei der zentralen Schlafapnoe dagegen ist das Schnarchen weniger ausgeprägt oder fehlt komplett. Denn dieser Form liegt keine Atemwegsverengung zugrunde, sondern ein gestörter Atemantrieb. Die Atemwege sind offen, der Impuls ein- und auszuatmen ist jedoch unterbrochen. Durch den reduzierten oder ausgesetzten Atemfluss kommt es zur Hyperkapnie und schließlich zu Aufwachreaktionen.

Die Ursachen der zentralen Schlafapnoe sind oftmals unbekannt; sie tritt jedoch insbesondere bei neurologischen Erkrankungen oder nach Schlaganfällen auf. Die genaue Prävalenz ist unbekannt, es wird jedoch geschätzt, dass 10 Prozent der schlafbezogenen Atemstörungen auf einen zentralen Ursprung zurückzuführen sind (2, 6, 7).

Eine erhöhte Tagesschläfrigkeit ohne nächtliches Schnarchen kann ihre Ursache in einer Hypoventilation haben. Diese ist durch eine oberflächliche oder zu langsame Atmung mit verringerter Lungenbelüftung (Ventilation) ohne Atemwegsverengung gekennzeichnet.

Die internationale Klassifikation für Schlafstörungen (ICSD-3) unterscheidet angeborene und idiopathische Formen der Hypoventilation von Syndromen, die infolge einer Grunderkrankung entstehen. Zur Prävalenz gibt es keine gesicherten epidemiologischen Daten, doch während idiopathische und kongenitale Formen selten auftreten, sind sekundäre Hypoventilationssyndrome wegen der großen Zahl der auslösenden Erkrankungen sehr häufig (8) (Tabelle).

Atemprobleme in der Nacht können ihre Ursache auch in psychischen Erkrankungen wie Depression, Angst- und Panikstörungen haben. Ebenso können ein stiller Reflux, schlecht eingestelltes Asthma oder eine andere chronische Lungenerkrankung, schlafbezogene Epilepsie, Erstickungsanfälle im Schlaf, Herzinsuffizienz, nächtliche kardiale Ischämie sowie ein Pavor nocturnus (Nachtangst, »Nachtschreck«) das nächtliche Aufschrecken und die Atemnot verursachen.

Risikofaktoren der zentralen Schlafapnoe sind unter anderem eine chronische Niereninsuffizienz, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Hypertonie und Vorhofflimmern. Bei den Hypoventilationssyndromen entsprechen die Risikofaktoren denen der Grunderkrankung (7).

Eine unbehandelte Schlafapnoe beeinträchtigt die Lebensqualität und erhöht das Risiko für

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit und plötzlichen Herztod. Bereits ab einem AHI über 20/Stunde steigt das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (4);
• Lungenschäden wie eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD);
• das Auftreten einer Demenz. Allerdings konnte ein sicherer Zusammenhang bisher noch nicht wissenschaftlich bewiesen werden.

Die langfristige Bedeutung der zentralen Schlafapnoe als kardiovaskulärer Risikofaktor ist weniger gut untersucht (1). Die Mortalität der Hypoventilationssyndrome hängt primär von der jeweiligen Grunderkrankung ab. Die Ateminsuffizienz (respiratorische Insuffizienz) belastet das rechte Herz, was langfristig eine pulmonal-arterielle Hypertonie verursacht, die letztlich zum Cor pulmonale und Rechtsherzversagen führt (1, 8, 11).

Ein Test auf eine obstruktive Schlafapnoe ist unter anderem bei Schnarchen, schlechtem Befinden, Depression, schlecht einstellbarem Blutdruck, großer Tagesmüdigkeit und fehlender Belastbarkeit sinnvoll. Die Diagnostik umfasst neben der Anamnese eine körperliche Untersuchung sowie verschiedene Fragebögen (zum Beispiel Epworth Sleepiness Scale). Beim »Schlafscreening zu Hause« (Polygrafie) bekommt der Patient ein tragbares Gerät, das während der Nacht den nasalen Atemfluss, das Schnarchen, die Körperlage sowie die Sauerstoffsättigung misst. Sind die Ergebnisse der Polygrafie nicht eindeutig oder besteht trotz unauffälliger Befunde weiterhin der Verdacht auf eine schlafbezogene Atemstörung, sollte eine im Schlaflabor überwachte Polysomnografie erwogen werden (11).

Eine schlafbezogene Hypoventilation wird über die arterielle Blutgasanalyse diagnostiziert, die durch eine Lungenfunktionsprüfung oder Messung der Kraft und Belastung der Atmungsmuskulatur ergänzt werden kann (2, 4).

Da die Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen zunächst auf die Beseitigung der Ursachen abzielt, wird bei sekundären Störungen möglichst immer die Grunderkrankung behandelt. Fehlbildungen im Schädel-Gesichts-Bereich beispielsweise lassen sich oft erfolgreich operieren und eine sekundäre Hypoventilation wird durch Therapie der Grunderkrankung gebessert. Ist eine kausale Therapie nicht möglich oder ausreichend, wird symptomatisch behandelt.

Empfohlene Standardtherapie ist eine Beatmung mit positivem Atemwegsdruck (PAP: Positive airway pressure). Während bei leichtgradiger obstruktiver Schlafapnoe eine Gewichtsreduktion und eine andere Schlafposition helfen können, ist die Überdrucktherapie bei zunehmenden Schweregraden das Mittel der Wahl. Hierfür werden sogenannte CPAP-Geräte (CPAP: Continuous positive airway pressure) eingesetzt, bei denen eine kleine Turbine einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck erzeugt. Dieser wird über einen Schlauch und eine Nasenmaske in die Atemwege geleitet und verhindert, dass die Rachenmuskulatur in sich zusammenfällt. Da der Überdruck kontinuierlich aufrechterhalten wird, muss der Patient auch gegen einen erhöhten Widerstand ausatmen (2).

Bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe und einem Body-Mass-Index bis 30 sowie bei Ablehnung oder Versagen der PAP-Therapie können Unterkiefer-Protrusionsschienen eingesetzt werden. Dies ist ein zweiteiliges Schienensystem, das auf den Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers sitzt und den Unterkiefer in einer nach vorne gezogenen Position hält. Dadurch wird das Gewebe, an dem die Zunge im Mundraum angewachsen ist, gespannt und die Zunge nach vorne gezogen. Die Kunststoffschiene kann die Zahl der Atmungsstörungen halbieren und ist seit November 2020 bei erfolgloser PAP-Therapie Kassenleistung (7, 12).

Bei der obstruktiven Form können verschiedene chirurgische Verfahren wie die Entfernung von Polypen oder Mandeln, eine Adipositas-Chirurgie oder Nasenoperationen wie die Begradigung einer verkrümmten Nasenscheidewand in Betracht kommen (13).

Eine wirksame pharmakologische Behandlung der schlafbezogenen Atmungsstörungen gibt es nicht und daher werden in der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin keine Medikamente empfohlen (11). Gegen die Tagesschläfrigkeit aufgrund von obstruktiver Schlafapnoe stehen allerdings seit 2020 und 2021 zwei Arzneimittel zur Verfügung.

Der Wirkstoff Solriamfetol soll die Wachheit durch Erhöhung der Dopamin- und Noradrenalin-Spiegel im Gehirn verbessern. Die Filmtabletten werden morgens nach dem Aufwachen eingenommen. Die empfohlene Anfangsdosis bei obstruktiver Schlafapnoe beträgt 37,5 mg, die Tageshöchstdosis 150 mg (Beispiel: Sunosi®). Die häufigsten Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Übelkeit und verminderter Appetit.

Eine weitere Therapieoption ist Pitolisant (Beispiel: Ozawade®), das als inverser Agonist und als klassischer Antagonist an Histamin-H₃-Rezeptoren bindet, sodass vermehrt Histamin ausgeschüttet wird. Zudem erhöht es indirekt die Ausschüttung von Acetylcholin, Noradrenalin und Dopamin in der Großhirnrinde. Die Tagesdosis wird je nach Ansprechen des Patienten beginnend mit 4,5 mg auftitiriert bis maximal 18 mg und als Einzeldosis zum Frühstück eingenommen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Angst und erhöhte Reizbarkeit.

Zu beachten ist, dass Solriamfetol und Pitolisant nur in Kombination mit einer Primärtherapie wie CPAP eingesetzt werden sollen, da beide die Atemwegsobstruktion nicht beseitigen und daher diese nicht ersetzen. Die primäre OSAS-Therapie sollte beibehalten oder bei Patienten, die diese nicht vertragen, regelmäßig erneut versucht werden, heißt es in den Fachinformationen.

In wissenschaftlichen Studien werden verschiedene Arzneistoffe eingesetzt, die Krankheitsmechanismen bei obstruktiver Schlafapnoe beeinflussen. Carboanhydrase-Hemmer wie Sultiam sollen Atemstörungen lindern, indem sie in die Atmungssteuerung eingreifen. Der Wirkmechanismus ist allerdings unklar. Auch die Kombination des selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers Atomoxetin mit dem Anticholinergikum Oxybutynin könnte die obstruktive Symptomatik bessern. Die Wirkstoffe stimulieren die Rachenmuskulatur und halten sie offen.

Das Tragen einer Atemmaske in der Nacht empfinden viele Menschen zunächst als lästig oder unbequem. Atembeschwerden und Erstickungsanfälle treten allerdings sehr selten auf. Das Apothekenteam kann viele hilfreiche Tipps geben und zur Schlafhygiene beraten.

Bei der Gewöhnung hilft es, die Maske tagsüber im Wachzustand, zum Beispiel beim Fernsehen oder Lesen, für ein paar Minuten aufzusetzen und die Tragedauer langsam zu steigern. Manchmal können auch Entspannungsübungen das ungewohnte Atmen erleichtern. Bereits nach einer bis zwei Nächten sollten sich die Probleme gelegt haben. Wichtig ist, bei Schwierigkeiten früh fachliche Unterstützung zu suchen.

Etwa die Hälfte der Patienten leidet anfangs unter verstopfter Nase, doch dies klingt meistens innerhalb weniger Wochen ab. Weitere Beschwerden sind Nasenjucken und -laufen, trockene Schleimhäute sowie Nasenbluten. Hilfreich sind eine Nasensalbe, das Spülen der Nasenlöcher mit Kochsalzlösung oder das Nachrüsten des PAP-Geräts mit einem Luftbefeuchter. Diese gibt es als Kalt- und Warmluftbefeuchter; sie können vom Arzt verschrieben werden.

Eine undichte Maske macht sich durch gerötete Augen, wiederkehrende Apnoen und erneutes Schnarchen bemerkbar. Lassen sich diese Beschwerden trotz Veränderung der Kopf- und Kinnbänder (mangelhafte Maskenanpassung) nicht beheben, könnte eine falsche Größe oder eine abgenutzte Maske das Problem verursachen. In diesem Fall ist es sinnvoll, sich mit dem medizinisch-technischen Personal des Gerätelieferanten in Verbindung zu setzen.

Bei Bartträgern kann auch ein falsches Maskenmodell der Grund sein. Bei Mund-Nasen-Masken kann die Luft zwischen den Haaren austreten. Besser geeignet sind Nasenpolstermasken, die unter den Nasenlöchern platziert werden.

Bei Erkältungen ist die Benutzung von Nasenmasken problematisch. Helfen können abschwellende Nasensprays, feuchtere Luft, die über den Luftbefeuchter erzeugt werden kann, oder der Wechsel zu einer Mund-Nasen-Maske. Können die Betroffenen mit ihrem Therapiegerät trotzdem nicht schlafen, ist ärztlicher Rat gefragt (14).

Bestimmte Verhaltensweisen wie vermehrte körperliche Aktivität können das Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe reduzieren, wie eine Studie aus den USA zeigen konnte (15). Allerdings ist es nicht immer so einfach, die Lebensgewohnheiten zu ändern. Ebenso hängen konservative sowie apparative Therapieverfahren von der Mitarbeit und Compliance der Betroffenen ab. Eine Überdruckbehandlung beispielsweise hilft nur, wenn sie jede Nacht angewendet wird. Operative Verfahren erfordern zwar keine Änderung des Verhaltens oder der Lebensgewohnheiten, sind allerdings nicht für jeden geeignet und können nach einiger Zeit ihre Wirksamkeit wieder verlieren (13).