Erst Autsch, dann Piks

Clostridium tetani ist ein obligat anaerobes, bewegliches, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium. Im Erdreich finden sich überall auf der Welt Sporen von C. tetani. Menschen können sich über offene Verletzungen mit dem Bakterium oder den Sporen infizieren. Die Sporen gelangen dabei oft zusammen mit Fremdkörpern wie Holzsplittern, Nägeln oder Dornen unter die Haut. Laut dem Robert-Koch-Institut (RKI) können nicht nur offene Wunden, sondern auch kaum sichtbare Bagatellverletzungen gefährlich sein. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt nicht.

Herrschen an der Eintrittsstelle anaerobe Bedingungen, vermehrt sich C. tetani und bildet die beiden Exotoxine Tetanolysin und Tetanospasmin, von denen das zweite die klinischen Symptome des Wundstarrkrampfs hervorruft: Bei vollständig erhaltenem Bewusstsein verkrampft die Muskulatur, sodass die Patienten den Mund nicht mehr öffnen können und ein charakteristischer grinsender Gesichtsausdruck entsteht (Risus sardonicus); der Rücken ist nach hinten überstreckt (opisthotone Körperhaltung). Es kann zu plötzlichen schmerzhaften Kontraktionen ganzer Muskelgruppen (klonische Krämpfe) kommen. Unbehandelt können die Patienten ersticken. Laut RKI sterben trotz moderner Intensivtherapie zwischen 10 und 20 Prozent der Patienten an Tetanus.

Wie kommen die Symptome zustande? Tetanospasmin, das auch als Tetanustoxin bezeichnet wird, bindet an bestimmte Strukturen auf peripheren Nervenzellen (Ganglioside) und wandert entlang der Neuronen mit einer Geschwindigkeit von etwa 5 mm pro Stunde in Richtung ZNS. Dort verhindert es die Freisetzung von inhibitorischen Neurotransmittern, sodass die Muskulatur übererregbar wird. Abhängig davon, wie weit die Eintrittsstelle vom ZNS entfernt ist und wie viel Toxin gebildet wird, kann die Inkubationszeit stark schwanken; sie beträgt in der Regel drei Tage bis drei Wochen, kann aber auch kürzer oder noch länger (mehrere Monate) sein.

Neben diesem sogenannten generalisierten Tetanus gibt es noch zwei weitere Formen der Erkrankung, den neonatalen Tetanus und den lokalen. An Neugeborenen-Tetanus können Säuglinge innerhalb der ersten 28 Lebenstage erkranken, wenn die Mütter nur unvollständig immunisiert sind und die Geburt beziehungsweise die Versorgung des Nabels unter hygienisch unzureichenden Bedingungen erfolgte. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) starben im Jahr 2018 weltweit etwa 25.000 Babys an neonatalem Tetanus, überwiegend in Entwicklungsländern.

Die lokale Tetanuserkrankung ist selten. Sie kann bei Personen mit einer Teilimmunität auftreten, betrifft nur die Muskeln in der Umgebung der Eintrittsstelle und hat eine gute Prognose.

Zur Prophylaxe von Tetanus werden alle Neugeborenen in Deutschland gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) dreimal im Alter von zwei, vier und elf Monaten geimpft; Frühgeborene erhalten eine zusätzliche Impfdosis im Alter von drei Monaten. Nach Abschluss dieser Grundimmunisierung erfolgt eine erste Auffrischimpfung im Alter von fünf bis sechs Jahren, eine zweite im Alter von neun bis 16 Jahren und dann regelmäßige weitere Auffrischungen alle zehn Jahre. Die WHO geht nach insgesamt sechs erhaltenen Impfdosen von einem lebenslangen Schutz aus (siehe Kasten).

Im Fall einer Verletzung richtet sich die empfohlene Immunprophylaxe laut RKI nach dem Impfstatus (Wie viele dokumentierte Impfdosen?), dem Zeitraum seit der letzten Impfung und der Art der Verletzung (saubere, geringfügige Wunden versus tiefe und/oder verschmutzte). Abhängig davon wird entweder keine Prophylaxe, nur eine Auffrischimpfung oder zusätzlich zur Auffrischimpfung in den anderen Arm eine passive Immunisierung mit Tetanus-Immunglobulin (in der Regel 250 IE) gegeben.

Sowohl der Tetanusimpfstoff als auch das Immunglobulin (zum Beispiel Tetagam®) zählen zu den Produkten, die jede Apotheke gemäß § 15 Absatz 1 Apothekenbetriebsordnung vorrätig haben muss. Da kein monovalenter Tetanusimpfstoff mehr verfügbar ist, dient als Ersatz ein Kombiimpfstoff gegen Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten (TdaP), zum Beispiel Boostrix® oder Covaxis®. Ist auch dieser aufgrund eines Lieferengpasses nicht zu bekommen, soll laut RKI auf einen Tdap-IPV-Kombinationsimpfstoff (zum Beispiel Repevax®) ausgewichen werden, der eine zusätzliche Polio-Komponente enthält.