Einheimische Parasiten

Parasitische Würmer (Helminthen) sind weltweit verbreitet. Aufgrund guter hygienischer Bedingungen und einer umfassenden veterinärmedizinischen Kontrolle aller Lebensmittel spielen in Deutschland nur noch wenige Spezies eine Rolle. »Dazu gehören beispielsweise der Madenwurm, der Fuchs- und Hundebandwurm sowie Trichinen«, erklärte Professor Dr. Klaus Brehm vom Institut für Hygiene und Mikrobiologie, Würzburg, im Gespräch mit der PZ.

Der Mensch ist für viele Würmer, zum Beispiel Fuchs- oder Hundebandwurm, ein Fehlwirt: Er gibt die Infektion nicht an den nächsten Wirt weiter. Ohne seinen natürlichen Zwischen- oder Endwirt kann der Parasit seinen normalen Entwicklungszyklus aber nicht vervollständigen. Dieser verläuft in der Regel in mehreren Schritten: Im Endwirt produziert der Wurm Eier, die mit dem Stuhl oder Kot ausgeschieden und von einem Zwischenwirt (andere Spezies) oral aufgenommen werden. Im Zwischenwirt entwickeln sich Larven, die den Darm verlassen und in der Muskulatur oder anderen Organen Zysten bilden. Verzehrt der Endwirt dieses Fleisch mitsamt den infektionsfähigen Zysten, werden die Parasiten im Darm frei und entwickeln sich zu adulten Würmern, die wiederum Eier ablegen.

Dient der Mensch als Endwirt wie beim Rinderbandwurm, lassen sich die Würmer im Darm durch Anthelminthika relativ einfach erreichen und erfolgreich bekämpfen. Deutlich schwieriger ist die Behandlung der Larven, die vom Darm aus insbesondere in die Leber, aber auch in andere Organe wandern, wo sie unter anderem Blutungen, Gewebezerstörung oder entzündliche Reaktionen hervorrufen. Je nach Spezies können Wurmlarven im menschlichen Körper über mehrere Monate oder sogar Jahre lebensfähig bleiben.

Weltweit sind mehr als eine Milliarde Menschen von Madenwürmern (im Deutschen synonym »Oxyuren«) befallen. Mit einer geschätzten Prävalenz von etwa 20 Prozent stellt der zu den Rundwürmern zählende Parasit Enterobius vermicularis auch hierzulande ein relevantes Problem dar (1). Der Madenwurm ist ausschließlich humanpathogen; es gibt keinen Zwischenwirt. Betroffen sind vorwiegend Kindergarten- und Grundschulkinder, nur sporadisch auch Kinder unter zwei oder über 14 Jahren sowie Erwachsene.

Als Leitsymptom der Enterobiose (ältere Termini: Enterobiasis, Oxyuriasis) gilt ein quälender nächtlicher Juckreiz im Perianalbereich – hier legt der weibliche Wurm nachts massenweise Eier ab. Schwere Erkrankungen oder Symptome verursachen Madenwürmer nicht; daher leben sie oft lange unbemerkt im Dickdarm. Zur Belastung wird die Parasitose jedoch durch die Hartnäckigkeit der Infektion. Da die Eier sehr »klebrig« sind, bleiben sie beim Kratzen gut an den Händen und unter den Fingernägeln haften, sodass sich das Kind selbst erneut infizieren oder die Eier auf Spielzeug und Türklinken abstreifen kann. Auf Gegenständen sind sie bis zu fünf Tage lang infektiös.

Laut einer Untersuchung tragen bei Kindergarten- und Grundschulkindern »enge soziale Kontakte, das In-den-Mundnehmen von Spielsachen oder Schreibutensilien sowie insbesondere das Fingernägelkauen in dieser Lebensphase wesentlich zur Exposition gegenüber Enterobius vermicularis bei« (1). Durch unkontrollierte Anus-Finger-Mund-Kontakte kommt es häufig zu Reinfektionen. Nur in Einzelfällen sind neben dem Darm auch Vagina, Harnblase, Niere, Leber oder Auge betroffen.

Bei starkem Befall sind die beweglichen madenartigen Parasiten im Stuhl, in der Windel oder Unterwäsche, auf dem Bettlaken oder direkt am Anus sichtbar. Die mit bloßem Auge nicht erkennbaren Eier lassen sich mittels Abklatschpräparat gewinnen. Dazu wird morgens ein Tesastreifen gegen die Anal- und Perinealregion gedrückt, anschließend auf einen Glasobjektträger geklebt und ins Labor geschickt. Die Apotheke kann hierfür konfektionierte Diagnostik-Kits mit Beratung anbieten.

Wichtig ist, die Betroffenen in der Apotheke über die nötigen hygienischen Maßnahmen bei Madenwurm-Befall zu informieren (Kasten). Da die Eier bei kühlen feuchten Bedingungen bis zu drei Wochen infektiös bleiben, sollten zu Behandlungsbeginn Bettwäsche, Handtücher, Kleidung und Kuscheltiere bei 60 °C gewaschen, der Haushalt geputzt und Spielzeug mit heißem Wasser gereinigt werden. Desinfektionsmittel sind in der Regel nicht notwendig.

Für die Therapie der Enterobiose sind Mebendazol, Pyrantelembonat und Pyrviniumembonat zugelassen (Tabelle 1). Pyrvinium wirkt nur lokal im Dickdarm und ist zur Selbstmedikation erhältlich. Achtung: Pyrvinium bildet einen Farbstoff, der Mageninhalt und Stuhl hellrot einfärbt und aus Textilien nicht herausgewaschen werden kann. Das Medikament kann Magen-Darm-Beschwerden auslösen.

Da nur Mebendazol sowohl erwachsene Würmer als auch Eier abtötet, das heißt adultizid und ovizid wirkt, gilt es als Therapeutikum der ersten Wahl. Es ist bei Kindern ab zwei Jahren zugelassen. Bei einem Erstbefall nehmen die Betroffenen drei Tage lang je 100 mg mit etwas Wasser ein und wiederholen diese Einnahme nach 14 und 28 Tagen, um eine Autoinfektion durch infektiöse Eier zu vermeiden. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollte Mebendazol nur nach einer strengen Nutzen-Risiko-Abwägung und unter sorgfältiger Überwachung in gleicher Dosierung verordnet werden (off Label). Laut Fachinformation (Vermox®) sollte während der Behandlung nicht gestillt werden.

Bei einem chronisch-rezidivierenden Verlauf ist die Einnahme alle 14 Tage über einen Zeitraum von 16 Wochen erforderlich (1). Zusätzlich sollten in diesem Fall auch sämtliche (asymptomatischen) Mitglieder des Haushalts und deren Sexualpartner behandelt werden. Nur bei besonders schweren Fällen (anhaltender Befall des Urogenitalsystems) ist in spezialisierten Zentren eine Behandlung mit Albendazol (in Deutschland nicht für Enterobiasis zugelassen) oder Ivermectin möglich (1).

Jedes Jahr infizieren sich in Deutschland 50 bis 60 Menschen mit dem kleinen Fuchsbandwurm (Echinococcus [E.] multilocularis), der hauptsächlich in Baden-Württemberg und Bayern vorkommt (2). Da sowohl die Zahl der befallenen Füchse als auch die Fuchspopulation selbst zunimmt, geht man von einem steigenden Trend aus. Der eng verwandte Hundebandwurm (E. granulosus) ist hierzulande nicht endemisch; man kann sich zum Beispiel in Afrika, Afghanistan oder Syrien infizieren.

»Der Hauptendwirt für den kleinen Fuchsbandwurm ist der Fuchs; allerdings kann der Hund ebenso gut als Wirt dienen«, erklärt Brehm. Frisst ein Hund eine mit dem Fuchsbandwurm infizierte Maus (Zwischenwirt), entwickelt sich E. multilocularis in seinem Darm und produziert Eier, die über den Hundekot ins Freie gelangen. Der Mensch infiziert sich durch direkten Kontakt mit dem eihaltigen Kot oder über das Hundefell, an dem die Eier haften. Als weitere Infektionsmöglichkeit gilt der mit Fuchs-/Hundekot kontaminierte Waldboden. Ob die viel diskutierte Übertragung durch kontaminierte Waldbeeren, zum Beispiel bodennah wachsende Erdbeeren, Pilze oder kontaminiertes Wasser tatsächlich vorkommt, ist bislang nicht geklärt (2).

In späten Phasen lässt sich das Parasiten-Wachstum nur noch verlangsamen, nicht mehr stoppen, da die für eine parasitozide (abtötende) Wirkung erforderliche Konzentration des Anthelminthikums zu starken Nebenwirkungen führen würde. Folglich muss der Betroffene lebenslang eine niedrig dosierte Therapie einnehmen.

Das Robert-Koch-Institut (RKI) empfiehlt dafür in erster Linie Albendazol (Tabelle 1) in einer Dosis von 10 bis 15 mg/kg Körpergewicht, verteilt auf zwei Einzeldosen, zusammen mit einer fettreichen Mahlzeit (3). Die Einstellung sollte individuell erfolgen, abhängig vom Wert der Transaminasen, die anfangs deutlich steigen können, und des Albendazol-Spiegels, da die Resorption je nach Fettgehalt der Nahrung und abhängig vom jeweiligen Patienten stark schwanken kann. Als einzig verfügbare Alternative gibt das RKI Mebendazol in der Dosierung von 40 bis 50 mg/kg täglich, verteilt auf drei Dosen, an (3).

Im Gegensatz zum Fuchsbandwurm wächst die Zyste des Hundebandwurms nicht invasiv und ist daher chirurgisch und chemotherapeutisch erheblich besser zugänglich (2).

Der natürliche Endwirt des Rinderbandwurms (Taenia saginata) ist der Mensch, das namensgebende Rind dient als Zwischenwirt. Damit der Entwicklungszyklus des Rinderbandwurms funktioniert, muss das Rind die vom Menschen ausgeschiedenen Eier aufnehmen. »Da menschliche Fäkalien hierzulande nicht mehr auf Felder und Wiesen ausgebracht werden, ist der Zyklus hier bereits unterbrochen«, erläutert Brehm. Die regelmäßige Kontrolle des Fleisches durch Veterinäre verhindert darüber hinaus, dass Finnen-haltiges Fleisch in den Handel gelangt. Finnen sind die eingekapselten Wurmvorstufen.

In Ländern, in denen unter niedrigsten Hygienestandards Tiere gehalten und Fleisch verarbeitet wird, ist es hingegen weiterhin möglich, sich durch den Verzehr von rohem oder halbgarem Rindfleisch zu infizieren.

Der im menschlichen Dünndarm lebende Rinderbandwurm kann bis zu einer Länge von 10 m heranwachsen und stößt monatlich etwa 400 reife Bandwurmglieder (Proglottiden) ab, in denen sich jeweils rund 100.000 Eier befinden (4). Im menschlichen Stuhl sind die etwa 2 cm langen, weißlichen, beweglichen Proglottiden gut erkennbar, die Eier lassen sich mikroskopisch nachweisen.

Die von Hunde- oder Katzenspulwürmern (Toxocara canis, Toxocara cati) verursachte Toxokarose gehört zu den am weitesten verbreiteten und zugleich vernachlässigten, unterdiagnostizierten Parasitosen (5). »Infektionen mit Hunde- oder Katzenspulwürmern stellen noch immer eine relevante Gefahr für den Menschen dar«, betont Professor Dr. Christina Strube von der Tierärztlichen Hochschule Hannover im Gespräch mit der PZ.

Dass der Kontakt mit den Parasiten nach wie vor relevant ist, lässt sich anhand der Seroprävalenz nachweisen. Diese ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen, mit regionalen und altersabhängigen Unterschieden. Wie die Expertin anhand einer Metaanalyse zeigen konnte, stieg die gepoolte Toxokarose-Seroprävalenz zwischen 1970 und 2010 in Europa von 1,6 auf 12,4 Prozent (6). Als Gründe für diesen Anstieg nannte Strube bessere Nachweismöglichkeiten (Antikörpertests), den häufig sehr engen Kontakt mit Hunden und Katzen sowie ein verändertes Freizeitverhalten. Liegen die Menschen zum Beispiel auf einer Wiese, können sie mit den klebrigen Eiern des Spulwurms in Kontakt kommen, die in der Erde heranreifen und infektiös bleiben, wenn sich der sichtbare Kot längst aufgelöst hat.

Laut Strube kommen alle Krankheitsformen noch vor, wenn auch selten. »In den USA erkranken jedes Jahr etwa 70 Menschen an Toxokarose mit Augenbeteiligung«, berichtet die Tierärztin. Ein Problem ist, dass symptomatische Spulwurm-Infektionen den meisten Humanmedizinern nicht bekannt sind und daher selten diagnostiziert werden.

Eine allgemeingültige Therapieempfehlung gibt es nicht. Anerkannte Experten wie Professor Dr. Herbert Auer vom Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, Wien, halten sich derzeit grundsätzlich an die Publikation von Hombu, A., et al., 2017, die Albendazol als Mittel der Wahl empfiehlt (10 bis 15 mg/kg KG täglich über vier bis acht Wochen, off Label) (8). Da Albendazol hepatotoxisch und teratogen ist, rät Auer, diese Therapie immer gut zu überlegen. Unter ständiger Kontrolle der Leberfunktion sei gegebenenfalls eine kürzere Behandlungsdauer zu erwägen (persönliche Auskunft). Ohne klinische Symptomatik rät der Arzt von einer Therapie ab.

Bei OLM-Syndrom kommen antiinflammatorische Wirkstoffe, zum Beispiel Corticosteroide, zur Anwendung. Persistieren die Beschwerden, kann die Kombination von Corticosteroiden und Albendazol helfen (7). Die Neuro-Toxokarose wird in der Regel ebenfalls mit Albendazol plus Corticosteroiden therapiert (9). Abgetötete Larven müssen, abhängig von ihrer Lokalisation, operativ entfernt werden.