Eine potenziell gefährliche Kombi

Der Sommer ist in vollem Gange und bringt wieder Hitzewellen mit sich. Diese definiert der Deutsche Wetterdienst (DWD) als Episoden von drei oder mehr aufeinanderfolgenden Tagen, die zu den heißesten 2 Prozent der in dieser Region in ähnlichen Zeiträumen gemessenen Tage gehören. Trotz vieler Regentage war der Sommer 2024 im Durchschnitt 2,2 °C wärmer als die Referenzperiode der Jahre 1961 bis 1990 (1). Besonders intensive Hitzewellen traten in den Jahren 2015 und 2022 auf (2, 3).

Hitzewellen sind mit einem deutlichen Anstieg von Notaufnahmebesuchen, Krankenhausaufnahmen und hitzebedingten Sterbefällen assoziiert. Schätzungen zufolge kam es 2015 in Deutschland zu etwa 5200 hitzebedingten Sterbefällen, im Jahr 2022 sogar zu 8100. Mit 98 hitzebedingten Todesfällen pro einer Million Einwohner belegte Deutschland im Jahr 2022 einen Platz im Mittelfeld der europäischen Vergleichsstaaten – und rangierte damit hinter Ländern wie Frankreich, die offenbar wirksamere Schutzmaßnahmen etabliert haben.

Der menschliche Körper verfügt über verschiedene Mechanismen, um sich an ein breites Temperaturspektrum anzupassen. Der sogenannte thermische Komfortbereich liegt in der Regel zwischen 19 und 26 °C, wobei dies individuell variiert und zusätzlich von Faktoren wie der Luftfeuchtigkeit abhängt. Bei Temperaturen oberhalb des Komfortbereichs setzt die thermo-regulatorische Anpassung ein. Zu den physiologischen Reaktionen auf Hitze zählen unter anderem eine vermehrte Schweißproduktion, eine gesteigerte Hautdurchblutung sowie eine erhöhte Herzfrequenz.

Hitzebedingte Gesundheitsstörungen reichen von leichteren Beschwerden wie einem harmlosen Hitzeausschlag (Miliaria) bis hin zu einem potenziell tödlichen Hitzschlag. Die körpereigenen Anpassungsmechanismen können zu Dehydratation, Hypovolämie und Hyperosmolalität führen und Organsysteme belasten (4). Die gesteigerte periphere Durchblutung kann Hitzeödeme an den Knöcheln und Unterschenkeln verursachen oder zum Hitzekollaps führen.

Insbesondere bei längerer Hitzeeinwirkung kann es zu Hitzeerschöpfung kommen, die mit Schwäche, Unwohlsein, Schwindel und einer Körperkerntemperatur von über 40 °C einhergeht, aber keine gravierenden neurologischen Symptome mit sich bringt. Ebenso kann es zum Hitzschlag mit einer Körperkerntemperatur von über 40 °C und Bewusstseinsstörungen kommen, gegebenenfalls mit zerebralen Anfällen. Ein Hitzschlag muss sofort behandelt werden.

Die physiologische Anpassung bei Hitze übernehmen zu einem großen Teil die Organe des kardiovaskulären Systems. Sind diese aufgrund von Erkrankungen wie Durchblutungsstörungen oder Herzinsuffizienz weniger leistungsfähig, kann die Fähigkeit zur Anpassung an Temperaturschwankungen eingeschränkt sein. Hitzewellen erhöhen die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (5). Dies zeigt sich insbesondere bei koronaren Herzerkrankungen (KHK), Schlaganfällen, Arrhythmien und Herzstillständen.

Studien belegen, dass Hitzewellen auch die Morbidität und Mortalität bei Menschen mit respiratorischen Erkrankungen wie COPD und Asthma steigern. Zudem kommt es häufiger zu akutem Nierenversagen und zu mehr hitzebedingten Gesundheitsstörungen bei Menschen mit Diabetes mellitus (6).

Die Einnahme von Medikamenten kann bei chronischen Erkrankungen und Multimorbidität, vor allem im Alter, bei Hitze ein zusätzliches Risiko sein: Arzneimittel können die Thermoregulation einschränken und das Risiko für hitzebedingte Gesundheitsstörungen erhöhen.

Unter www.dosing.de stellt die Abteilung Klinische Pharmakologie & Pharmakoepidemiologie des Universitätsklinikums Heidelberg pharmakologische Empfehlungen zur Risikominimierung bei Hitzewellen in Form der Heidelberger Hitzetabelle bereit. Diese Pionierarbeit war der Anstoß für die Entwicklung der Calor-Liste, einer systematisch entwickelten Hilfe zur Entscheidungsfindung bei der (vor)sommerlichen Medikamentenanpassung und der Beratung zu Medikamenten in Hitzeperioden.

Insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen und die entsprechende Medikation erhöhen das Risiko für hitzebedingte Gesundheitsstörungen. Im Folgenden werden verschiedene Substanzklassen und ihr Risikopotenzial bei Hitzewellen erläutert.

β-adrenerge Rezeptoren finden sich an verschiedenen Organen und Geweben. Während β1-Adrenozeptoren hauptsächlich im Herzgewebe sowie in der Niere und im Fettgewebe vorkommen, finden sich β2-Adrenozeptoren hauptsächlich in der Peripherie des Körpers.

Selektive Betablocker wie Bisoprolol oder Metoprolol wirken vornehmlich auf die β1-Adrenozeptoren. Betablocker reduzieren in ihrer Hauptfunktion die Herzfrequenz sowie die Kontraktilität des Herzmuskels und damit dessen Sauerstoffbedarf. Insbesondere bei der Anwendung von nicht selektiven Betablockern wie Propranolol oder Carvedilol kann es zudem zu einer Vasokonstriktion in den Extremitäten kommen. Dies führt zu einer verminderten Hautdurchblutung und schränkt damit die Fähigkeit ein, überschüssige Wärme über Thermoradiation abzugeben.

Studien zeigen, dass nicht selektive Betablocker sowohl die Hautdurchblutung als auch den temperaturbedingten Anstieg der Hauttemperatur begrenzen. Ein vergleichbarer Effekt wurde bei älteren Patienten mit einer stabilen koronaren Herzerkrankung (KHK) auch bei der Einnahme von selektiven Betablockern beobachtet.

In weiteren Studien zeigt sich: Betablocker steigern das Risiko für Krankenhausaufnahmen wegen Dehydratation oder hitzebedingten Gesundheitsstörungen während Hitzewellen (9). Eine andere Arbeit kam zu dem Schluss, dass die Einnahme von Betablockern mit einem höheren Risiko für nicht tödliche Herzinfarkte einhergeht (10).

Hinsichtlich der Schweißproduktion unter Betablockern ist die Evidenzlage uneinheitlich: Während in einigen Studien über eine reduzierte Schweißsekretion berichtet wird, zeigen andere eine Zunahme des Schwitzens (4).

Diuretika fördern die renale Ausscheidung von Wasser und Elektrolyten. Vor diesem Hintergrund ist es plausibel, dass das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen in Situationen mit erhöhtem Flüssigkeitsbedarf deutlich steigt.

In der klinischen Praxis werden vor allem die stark wirksamen Schleifendiuretika und die etwas schwächeren Thiaziddiuretika eingesetzt.

Die durch Diuretika verursachte Volumenreduktion kann bei Hitze problematisch sein. Ein reduziertes Extrazellulärvolumen kann die Fähigkeit des Körpers, zu schwitzen, beeinträchtigen und dadurch die Wirksamkeit dieses essenziellen thermoregulatorischen Systems herabsetzen. Gleichzeitig nimmt das Blutvolumen durch das Flüssigkeitsdefizit ab und der kardiale Output, der renale Blutfluss und letztlich die kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit werden gemindert.

Diuretika können zu signifikanten Elektrolytstörungen führen, insbesondere, wenn bereits ein Flüssigkeitsmangel besteht. Studien belegen, dass Diuretika während Hitzewellen im Vergleich zu anderen Arzneistoffgruppen mit am stärksten für Dehydratation und Elektrolytstörungen verantwortlich sind (11, 12). So sind Thiaziddiuretika etwa mit Hyponatriämie assoziiert und Schleifendiuretika mit akutem Nierenversagen (13, 14).

Bei Dehydratation vermitteln Prostaglandine an der afferenten Nierenarteriole eine Vasodilatation, um eine konstante Durchblutung der Niere zu gewährleisten. Wird die Prostaglandin-Synthese durch nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen unterdrückt, kann dies insbesondere in Hitzeperioden zu Nierenschäden bis hin zum akuten Nierenversagen führen (15).

Belegt ist zudem ein erhöhtes Risiko für Krankenhausaufnahmen wegen Dehydratation oder hitzebedingten Gesundheitsstörungen durch die Einnahme von NSAR während Hitzewellen (9).

Serotonin ist als einer der bedeutendsten Neurotransmitter im zentralen Nervensystem unter anderem am Schmerzempfinden, an emotionalen Prozessen, am Sexualverhalten und der zentralen Thermoregulation beteiligt.

Hypnotika und Sedativa können die Aufmerksamkeit und Vigilanz vermindern und dadurch die Anpassungsfähigkeit bei Hitze reduzieren. Einzelne Studien berichten von einer erhöhten Mortalität bei Einnahme während Hitzeperioden.

Trotz der bekannten Risiken verschiedener Arzneistoffe bei Hitze fehlt es an konkreten Hinweisen zum Umgang mit diesen, sowohl in der individuellen Beratung und Dispensierung als auch in der Verordnung. Das Projekt ADAPT-HEAT zielt darauf ab, solche Hinweise strukturiert wissenschaftlich zu erarbeiten.

Initiiert durch das Institut für Allgemeinmedizin der Universität zu Köln, wird das Projekt seit Januar 2024 gemeinsam mit der PMV Forschungsgruppe der Universität zu Köln und dem Institut für Allgemeinmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover umgesetzt. Dr. Maxie Bunz und Professor Dr. Beate Müller leiten das Projekt.

Die im Projekt entwickelte Calor-Liste (lateinisch: calor = Hitze) soll eine Übersicht über relevante Risikomedikamente geben. Sie soll das Fachpersonal in Apotheken, Krankenhäusern und Arztpraxen bei der Beratung zu Medikamenten in Hitzeperioden unterstützen, ebenso bei der Entscheidungsfindung rund um eine (vor)sommerliche Medikamentenanpassung.

Um die Calor-Liste zu erstellen, wurde zunächst eine umfassende Literaturrecherche in verschiedenen Literaturdatenbanken durchgeführt. Eine Best-Practice-Recherche – mit Fokus auf Ländern mit heißem Klima wie Australien, Italien und Spanien – ergänzte die Hinweise aus der Literatur durch Veröffentlichungen von Gesundheitsämtern, Ministerien und Fachverbänden.

Aus den Rechercheergebnissen wurden mehr als 70 Hinweise kondensiert. In einem sogenannten Delphi-Verfahren bewerteten mehr als 30 Expertinnen und Experten für Arzneimittelversorgung und/oder für die Auswirkungen von Hitze auf die Gesundheit deren Inhalte und Formulierungen. Dabei lag der Fokus darauf, die Relevanz und Umsetzbarkeit im Stations-, Apotheken- und Praxisalltag einzuschätzen.

Zusätzlich wurde anhand von GKV-Abrechnungsdaten und Wetterdaten der vergangenen Jahre untersucht, wie relevant der Einfluss der identifizierten Wirkstoffe auf die Gesundheit während Hitzewellen ist. Dabei wurden neben der Verordnungshäufigkeit auch gesundheitliche Auswirkungen wie Hospitalisierungen untersucht und mit Kontrollzeiträumen ohne Hitzewellen verglichen.

Ein aktueller Entwurf der Calor-Liste wird während der Sommermonate bundesweit in neun Apotheken, zwölf Arztpraxen und sechs Krankenhäusern getestet. Anschließend wird die Liste mithilfe der Rückmeldungen aus diesen Testeinrichtungen finalisiert und Fachkreisen ab dem Sommer 2026 zur Verfügung gestellt. Zudem sind Informationsmaterialien für Patienten geplant.

In die Apotheke kommen viele Patienten, die zu den Risikogruppen für hitzebedingte Gesundheitsstörungen gehören. Das Apothekenteam kann sie und alle weiteren Personen vor und während Hitzewellen zu verhaltensbezogenen Schutzmaßnahmen beraten. Dazu zählt: direkte Sonnenexposition vermeiden, luftige und helle Kleidung tragen und sich möglichst im Schatten oder in klimatisierten Räumen aufhalten.

Grundsätzlich sollten Patienten Medikamente so lagern, dass sie keiner Hitze und keiner direkten Sonneneinstrahlung ausgesetzt sind. Immer wieder jedoch werden Wochenboxen mit der entblisterten Medikation auf die Fensterbank gelegt und können so über die Tage deutlich an Wirkung verlieren. Hier empfiehlt sich eine gezielte Nachfrage, insbesondere bei älteren Menschen.

Bei der Auslieferung oder Abgabe von kühlpflichtigen Arzneimitteln, beispielsweise bei einigen Augentropfen oder Impfstoffen, sollte der Transportweg möglichst kurz sein und gegebenenfalls in einer Kühlbox erfolgen.

Auch das Apothekenteam kann sich auf Hitzeperioden vorbereiten und seine Abläufe entsprechend anpassen. Folgende Maßnahmen empfehlen sich:

• Kühlung der Räumlichkeiten: Es ist ratsam, in den Morgenstunden zu lüften, Außenschattierung zu nutzen und gegebenenfalls eine Klimaanlage einzusetzen. Alternativ kann ein Ventilator zumindest für Luftbewegung sorgen und so die subjektive Wärmebelastung etwas reduzieren.
• Ausreichend Trinkwasser: Für das Team und für die Kunden sollte ausreichend gekühltes Wasser zur Verfügung stehen, besonders bei längeren Aufenthalten oder Beratungsgesprächen.
• Botendienst für Risikogruppen: Älteren, chronisch kranken oder mobilitätseingeschränkten Personen sollte angeboten werden, die Medikamente nach Hause zu liefern, sodass diese Menschen den Weg zur Apotheke in der Hitze vermeiden können.
• Angepasste Öffnungszeiten: Es kann erwogen werden, die Öffnungszeiten auf kühlere Tageszeiten zu verlegen und eventuell eine längere Mittagspause einzuplanen, um Kunden einen Besuch bei angenehmeren Temperaturen zu ermöglichen. Allerdings sind hinsichtlich geänderter Öffnungszeiten die Vorgaben der zuständigen Landesbehörde, meist der Apothekerkammern, zu beachten.
• Selbstschutz des Apothekenteams: Es sollte auf regelmäßige Pausen, leichte Kleidung und gegebenenfalls kürzere Schichtzeiten geachtet werden. Das Team sollte über typische Warnzeichen von Hitzebelastung wie Kopfschmerzen, Schwindel und Erschöpfung informiert werden. Außerdem sollte in den Personalbereichen ein gutes Raumklima herrschen.

Hitze kann zu Aggressivität führen oder diese steigern und Konflikte begünstigen. Darüber sollte man sich bewusst sein – innerhalb des Teams und im Umgang mit Patienten.