Ein Fall für die »3 K«

Als stecknadelkopfgroße Hautgeschwülste, die von diversen der heute etwa 200 bekannten humanen Papillomaviren (HPV) unter anderem durch Schmierinfektion hervorgerufen werden, sind Warzen zumeist für alle sichtbar und gelten somit als zwar gutartig, aber optisch besonders lästig und unangenehm.

Es existieren nicht nur zahlreiche Warzentypen, sondern zudem viele Therapieoptionen auch in der Selbstmedikation, in der unter anderem die »3 K«, sprich: Keratolytika, Kaustika und Kryotherapie, zum Einsatz kommen.

Die vielen Erscheinungsformen der bekannten Warzentypen variieren je nach Art, Form, Aussehen und Auftreten an bestimmten Körperstellen. Die auslösenden Viren gelangen zumeist durch direkten Kontakt mit verletzter oder zum Beispiel durch Feuchtigkeit in Schwimmbädern, Saunen oder Sportstätten mazerierter Haut in den Körper, wo sie sich in den obersten Hautzellen vermehren (1).

Eine generell geschädigte Hautbarriere und auch unter anderem durch Nikotinkonsum, Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus oder Immunsuppressiva geminderte Abwehrkräfte können das Krankheitsgeschehen forcieren (2).

Zu den Risikofaktoren zählt des Weiteren unter anderem die direkte Übertragung der Viren durch das Berühren von Warzen und der damit grundsätzlich verbundenen Ansteckungsgefahr. Diese Art der Selbstinfektion wird auch Autoinokulation genannt. Ebenfalls besteht die Möglichkeit der Selbstinfektion, indem an vorhandenen Warzen »herummanipuliert und -geknibbelt« wird und so Viren auf der gesunden Hautoberfläche verbreitet werden.

Besonders anfällig ist die Hautbarriere für das Eindringen der Viren, wenn sie kleine Läsionen oder Risse aufweist. Zu den indirekten Übertragungsmöglichkeiten zählt der Kontakt mit infizierten Handtüchern im Bad oder die Berührung mit Türgriffen und Treppengeländern (2).

Die Familie der gemeinen Warze umfasst zudem sowohl die Fußsohlenwarzen (Verruca plantaris), die sich in Mosaik- und Dornwarzen unterscheiden lassen, als auch die Stachelwarzen (Verruca palmaris), die sehr oft an den Handflächen auftreten. Oft sind in den Zentren der Warzen eine oder mehrere schwarze Punkte als Zeichen kleiner Einblutungen oder Verschmutzungen erkennbar (3).

Am Fuß erscheinen Dornwarzen in Folge der Last des Körpergewichts zumeist platt und wachsen zudem nach innen, wobei sie bei jedem Schritt insbesondere im Fersenbereich häufig große Schmerzen verursachen, da die Warze bis an die sehr empfindliche Knochenhaut reichen kann. Für die Betroffenen fühlt es sich – daher der Name – an, als würden sie auf Dornen laufen. »Nomen est omen« gilt auch für die Pinselwarze, die vorrangig an weichen Hautstellen wie am Hals oder im Gesicht auftritt und die aussieht wie ein Pinsel mit kleinen Borsten.

Sehr oft findet man zudem bei Kindern im Gesicht, weniger häufig auch auf Handrücken oder Schienbeinen die sogenannten Juvenilen Flachwarzen (Verrucae planae juveniles) als gelblich-bräunliche, weiche Papeln, die mit Juckreiz rund um die Warze herum verbunden sein können (3).

Gerade bei Warzen im Intimbereich ist die ärztliche Konsultation unumgänglich, zumal HPV-Infektionen mit den Hochrisikotypen 16 und 18 differenzialdiagnostisch als Auslöser insbesondere von Zervixkarzinomen ausgeschlossen werden müssen, um der Entwicklung von Krebsvorstufen vorzubeugen und entgegenzuwirken.

Die Häufigkeit der Genitalwarzen/Feigwarzen, die oft die erste Manifestation einer Infektion mit humanen Papillomaviren darstellen, kann durch die HPV-Schutzimpfung mit dem 9-valenten Impfstoff gegen die HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 und somit gegen die durch diese Typen bedingten Krebsvorstufen und -entitäten weiblicher und männlicher Geschlechtsorgane vermindert werden (5). Nach Information des Herstellers kann bei Mädchen mit einem bis zu 99-prozentigen Schutz, bei Jungen mit einem bis zu 90-prozentigen Schutz vor Feigwarzen nach erfolgreicher Dreifachimpfung gerechnet werden (5).

Zur Selbstmedikation, also Entfernung unkomplizierter Warzen, stehen keratolytische Zubereitungen mit Salicylsäure oder Milchsäure zur Verfügung. Salicylsäure hat nach dermaler Applikation eine systemische Bioverfügbarkeit von 10 bis 25 Prozent. Daher kann unter Umständen auch mit systemischen Effekten gerechnet werden. Die Tagesdosis von 2 g für Erwachsene und 0,2 g für Kinder sollte nicht überschritten werden. Bei Säuglingen sind salicylsäurehaltige Präparate kontraindiziert. Bei Kleinkindern und Schwangeren darf maximal eine Fläche von 5 cm² behandelt werden (6).

Bei den am Markt befindlichen Tinkturen handelt es sich häufig um Zubereitungen auf Kollodiumbasis, die auf der Warze nach dem Auftragen einen unsichtbaren Lackfilm ausbilden. Vor der wiederholten Anwendung muss der alte anhaftende Lack auch hier am besten mittels lauwarmer Bäder entfernt werden. Es handelt sich bei Kollodium um ein Gemisch aus Ethanol (90prozentig) und Ether, in dem Wirkstoffe wie Salicylsäure oder Milchsäure eingearbeitet sind. Das Kollodium dient lediglich als Trägerlösung (7).

Unabhängig von der Wahl der topischen Therapie empfiehlt es sich, die umliegende gesunde Haut stets mit einer Fettsalbe oder Vaseline abzudichten, um eine Schädigung des gesunden Hautbereichs durch die Keratolytika zu verhindern. Keratolytika wirken langsam und müssen mindestens für eine Dauer von sechs bis zwölf Wochen aufgetragen werden, was große Geduld von den Patienten erforderlich macht. Es liegt an der Apotheke, diese zu motivieren, um die Compliance aufrechtzuerhalten und einen frühzeitigen Therapieabbruch zu verhindern.

Als hilfreich können sich in diesem Zusammenhang spezifische Warzenpflaster mit keratolytischen Lösungen und Tinkturen erweisen, die zwei bis vier Tage auf der Haut verbleiben können und nicht wie Lösungen und Tinkturen zwei- bis viermal täglich aufgetragen werden müssen. Zur Unterstützung im Kampf gegen möglicherweise auftretende Druckschmerzen empfiehlt es sich, rund um die Warze ein ringförmiges polsterndes Pflaster aufzubringen (8).

Zur Gruppe der Kaustika (causticus; lat.: brennend, ätzend) zählen »Warzenentferner« mit Essigsäure, Kaliumhydroxid, Monochloressigsäure und Ameisensäure, die sich teilweise deutlich in der Anwendungsweise und Applikationshäufigkeit von den Keratolytika unterscheiden. So müssen sie zum Teil nur einmal wöchentlich aufgetragen werden (9).

Auch durch Pens als Medizinprodukte, die die punktgenaue Auftragung der jeweiligen Lösung erlauben, lässt sich der bessere Schutz des umliegenden gesunden Gewebes gewährleisten. Nach der Applikation stirbt und fällt das verätzte Warzengewebe ab. Abhängig von der Größe und Tiefe der Warze muss und darf der Betroffene die Behandlung mit dem Pen bis zu viermal wiederholen.

Quälen den Patienten Warzen im Gesicht, am Hals sowie im Anal- und Genitalbereich, sollte der Arztbesuch empfohlen werden, da für diese Areale wenige Zubereitungen in der Selbstmedikation zur Verfügung stehen. Ebenso gilt der Arztbesuch für Säuglinge und Kinder unter vier Jahren und bei Warzen, die sehr schnell wachsen oder sich in ihrem Aussehen verändern. Hier muss eine maligne Erkrankung durch den Mediziner ausgeschlossen werden (10).

Zudem sollten Patienten mit schlechter Wundheilung, zum Beispiel Diabetiker oder Menschen mit empfindlicher Haut und hier auch Neurodermitispatienten, an den Arzt verwiesen werden. Gleiches gilt für Patienten unter Immunsuppressiva-Therapie.

Eine sehr effektive Methode, um Warzen zum Verschwinden zu bringen, ist die sogenannte Kryotherapie, die lange Zeit nur ärztlicherseits möglich war. Der Dermatologe kann den Warzen mit flüssigem Stickstoff und Temperaturen von –196 Grad Celsius zu Leibe rücken (2).

In der Selbstmedikation können Patienten mit sogenannten »Vereisungssprays« die Warzen heute auch selbst »gefrierschocken«. Hier stehen rezeptfrei Dimethylether-Propan- oder Dimethylether-Isobutan-Kohlenwasserstoff-Propan-Gemische zur Verfügung. Mittels Schaumstoffapplikatoren oder Einwegschwämmchen beziehungsweise Metallstiften lassen sich an der Warze Temperaturen von –50 bis –60 Grad Celsius erzielen. Durch die lokale Erfrierung wird die Blutversorgung der betroffenen Hautzellen unterbunden, so dass die von Viren befallenen Hautzellen absterben (11).

Unter der Warze entsteht eine kleine Blase. Bedingt durch den Kältereiz kommt es zu einer lokal begrenzten Entzündungsreaktion. Das behandelte Gewebe nekrotisiert und wird abgeschilfert. In der Tiefe bildet sich entsprechend neues, gesundes Gewebe nach. Oftmals genügt schon die einmalige Anwendung. Bei Bedarf jedoch kann die Vereisung nach zweiwöchiger Pause bis zu dreimal wiederholt werden.

Die Warze sollte nach der Vereisung nicht aufgekratzt, angestochen oder abgeschnitten werden. Wichtig ist es zudem, sich nach jeder Anwendung die Hände zu waschen, um die Viren nicht zu verbreiten. Zudem sollten die entsprechenden Kontraindikationen und Warnhinweise beachtet werden.

So ist für die Behandlung von Warzen im Gesicht oder an empfindlichen Stellen wie den Genitalien die Vereisungstherapie in Eigenregie nicht geeignet (11). Ebenso sollte die Therapie nicht auf gereizter Haut stattfinden. Eltern von Kindern unter vier Jahren und Patienten mit einem diabetischen Fuß oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sollte von der Anwendung Dimethylether-Propan-Gemisch-haltiger Warzenentferner abgeraten werden (11).

Bei unsachgemäßer Anwendung können sich Narben bilden sowie Nerven und Gewebe geschädigt werden. Auch kann es zu einem vorübergehenden Pigmentverlust der Haut kommen. Eine Kombination mit keratolytisch wirkenden Substanzen ist zu unterlassen. Abhängig vom Hersteller wird die Behandlung in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfohlen.

Leidet circa die Hälfte der Bevölkerung unter Stielwarzen, so handelt es sich hier nicht um echte, also viral bedingte Warzen, sondern um weiche Fibrome und somit gutartige Wucherungen des Bindegewebes. Ihre Pathogenese ist bislang nicht erklärt.

Stielwarzen sind nicht ansteckend, neigen aber auch nicht zur Spontanheilung. Zur Entfernung hat sich auch hier insbesondere die Kryotherapie bewährt. Da die Stielwarzen leicht beweglich sind, sollten sie vor der Vereisung in der Selbstmedikation mithilfe eines Schaumstoffrings fixiert werden, damit das umliegende gesunde Gewebe bei der Behandlung geschont wird. Größere Exemplare gehören in die Hand des Arztes.

Zur Nachbehandlung der Haut und auch um den Heilungsprozess zu beschleunigen, bieten sich Cremes oder Sprays mit Dexpanthenol an, die nach dem Verschwinden der Warze auf die Hautstelle und die umliegenden Hautareale aufgetragen werden.

Reichen die Möglichkeiten der Selbstmedikation nicht aus, um das Verschwinden der Warze herbeizuführen, kann der behandelnde Mediziner auf weitere Behandlungsoptionen wie die chirurgische Entfernung mit dem Skalpell oder die Elektrokoagulation zurückgreifen. Beim Einsatz der Lasertherapie wird die Warze punktuell mit Laserlicht bestrahlt und so thermisch zerstört (2). Ebenso kann sich die rezeptpflichtige medikamentöse Therapie mit Fluorouracil/Salicylsäure-Lösung, Dithranol/Salicylsäure-Salbe oder Imiquimod-Creme als unumgänglich erweisen.

Die Wirkung von 5-Fluorouracil beruht auf der Hemmung der Thymidylat-Synthase. Diese ist für die Methylierung der Deoxyuridylsäure verantwortlich. Daraus ergibt sich die Blockierung der DNA-Synthese. Der Einbau von 5-Fluorouracil in die RNA und der dadurch verringerte Einbau von Uracil gehen zudem mit Hemmung der RNA-Synthese einher. Die Zellproliferation wird gemindert und der Zelltod tritt ein. Die Salicylsäure wirkt keratolytisch und verbessert die Penetration von 5-Fluorouracil in das Gewebe (12).

Imiquimod stellt einen Vertreter aus der Gruppe der »Immune Response Modifier« dar. Diese verstärken – wie die englische Umschreibung besagt – die physiologische Immunantwort. Die Wirkung beruht vor allem auf der Stimulierung von Immunzellen wie Makrophagen, dendritischen Zellen und Langerhans-Zellen, die verstärkt Zytokine freisetzen. Diese Zytokine aktivieren natürliche Killerzellen und steigern die Zytotoxizität der T-Lymphozyten. Imiquimod steht seit 1998 zur lokalen Behandlung von Feigwarzen im Genital- und Perianalbereich bei Erwachsenen zur Verfügung. Auf dem Markt ist auch ein Rx-Präparat, sprich: spezieller Grüntee-Extrakt (10-prozentig), der als pflanzliche Salbe zur Behandlung von Genitalwarzen (Condylomata acuminata) bei Patienten über 18 Jahren zum Einsatz kommt.

Einige Patienten versuchen sich der Warze mit Messer, Schere oder einer Nadel zu entledigen, was gleichermaßen nicht nur mit geringen Erfolgsraten, sondern stattdessen gefährlichen Entzündungen, Infektionen, Schmerzen und Blutungen verbunden ist. Auch das Abbinden von Warzen mit einem Faden ist kontraproduktiv, zumal auch hier die Verteilung der Warzenviren auf der gesunden Haut gefördert wird.