Morbus Paget

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Die unbekannte Knochenkrankheit

Erstmals beschrieben durch den englischen Chirurgen Sir James Paget, zeichnet sich die Osteodystrophia deformans (Morbus Paget) durch herdförmige abnorme Umbauprozesse der Knochen aus. Sie tritt meist in späteren Lebensphasen auf, der Erkrankungsgipfel liegt bei 60 Jahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Inzidenz liegt bei circa 3 Prozent der Menschen über 55 Jahren.

Die Ursachen von Morbus Paget sind nicht endgültig bekannt. Es wird vermutet, dass Viren, insbesondere Paramyxoviren, an der Pathologie beteiligt sind. So wurden in Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) von Patienten etwa Einschlusskörperchen gefunden, die viralen Nukleokapsiden von Paramyxoviren ähneln. Nach der Slow-Virus-Hypothese könnten Virusinfektionen nach langer Latenzzeit die Knochenerkrankung auslösen.

Aber auch Umweltfaktoren spielen offenbar eine Rolle. Eine familiäre Häufung spricht zudem für eine genetische Komponente. Hier spielen Mutationen insbesondere im SQSTM1-Gen, das den Knochenstoffwechsel beeinflusst, eine Rolle.

Morbus Paget des Knochens ist nicht zu verwechseln mit dem gleichnamigen gynäkologischen Krankheitsbild, das ein seltenes Karzinom der Brustwarze bezeichnet (Morbus Paget oder Paget-Karzinom).

Leitsymptom der Knochenerkrankung ist eine episodisch erhöhte Osteoklasten- und überschießende Osteoblastenaktivität, wodurch sowohl der Knochenabbau als auch der -aufbau verstärkt sind. Der Knochenab- und -aufbau erfolgt jedoch nicht an derselben Stelle des Knochens. So führt die vermehrte Osteoklastenaktivität zur Bildung von sogenannten Riesenosteoklasten und findet meist subkortikal, also innerhalb des Knochens, statt. Dagegen werden die aufbauenden Osteoblasten am Periost aktiv, jener Gewebeschicht, die alle Knochen überzieht und sowohl nährende als auch regenerative Funktionen hat. In der Folge entsteht ein vergrößerter, instabiler Knochen.

Grundsätzlich kann jeder Knochen erkranken. In der Regel sind jedoch Schädel-, Becken- und Oberschenkelknochen betroffen, seltener Schienbein, Wirbelsäule, Schlüsselbein und Oberarm. Die Veränderungen können sowohl einen Knochen (monostotisch) als auch mehrere Knochen (polyostotisch) betreffen.

Der Beginn der Erkrankung ist durch einen starken Knochenabbau gekennzeichnet. Erst im zweiten Stadium beginnt der verstärkte Knochenaufbau. Im Röntgenbild sind zu dieser Zeit die Areale des Auf- und Abbaus gut erkennbar. Der Knochenaufbau überwiegt zwar den Verlust, allerdings sind die neu aufgebauten Knochensegmente nicht so stabil wie ihre gesunden Pendants und brechen leicht. Im letzten Stadium kommt es durch den Knochenumbau zu ausgeprägten Verdickungen der umgebauten Areale.

Die sogenannten Paget-Herde können sich an verschiedenen Knochen in unterschiedlichen Stadien befinden. So kann beispielsweise der Schädelknochen bereits verdickt sein, während am Schienbein der Knochenabbau beginnt.

Das Hauptsymptom des Morbus Paget sind Schmerzen, die durch die veränderte Knochenarchitektur, aber auch Fehlhaltungen verursacht werden. Letztere können schmerzhafte Muskelverspannungen nach sich ziehen.

Nach Angaben der Deutschen Rheuma-Liga treten Schmerzen jedoch nur bei etwa der Hälfte der Patienten auf, weshalb die Erkrankung oft (lange) symptomlos und damit unbemerkt bleibt. Die Dunkelziffer ist hoch.

Bei manchen Patienten kann sich das Schienbein übermäßig warm anfühlen. Ursache ist eine ausgeprägte Gefäßneubildung und eine daraus resultierende höhere Dichte an Blutgefäßen in den umgebauten Knochen. Daraus resultiert eine Übererwärmung des Knochens, die von außen spürbar ist.

Durch den Knochenumbau können verschiedene Beschwerden auftreten. Als häufigste Komplikation tritt bei bis zu 50 Prozent der Patienten eine Arthrose in den Gelenken neben den betroffenen Knochen auf. Dadurch kann es zu Verwechslungen mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises kommen.

Durch die gestörte Architektur ist die Belastbarkeit der betroffenen Knochen eingeschränkt. Dies kann zu spontanen Knochenbrüchen, sogenannten pathologischen Frakturen, führen. Diese sind ein Warnsignal für Morbus Paget. Infolge der Knochenbrüche können sich Fehlstellungen und Deformationen entwickeln. Typisch sind eine Verkrümmung des Schienbeins (sogenanntes Säbelscheiden-Schienbein) oder eine Verkrümmung der Wirbelsäule.

Kennzeichnend für die Erkrankung ist auch eine Vergrößerung des Kopfumfangs, weshalb  man hellhörig werden sollte, wenn Patienten berichten, dass ihnen Hüte oder Mützen nicht mehr passen.

In seltenen Fällen können durch den Knochenumbau auch Nerven beeinträchtigt werden, was Taubheitsgefühle oder Lähmungen (zum Beispiel durch Verengung der Wirbelsäulenkanäle) nach sich ziehen oder durch Druck auf den Hörnerv bis zum vollständigen Hörverlust führen kann. In Extremfällen sind durch den erhöhten Blutfluss Herzüberlastungen beschrieben. Bösartige Entartung ist hingegen extrem selten.

Schildern Patienten klinische Symptome, die auf einen Morbus Paget hindeuten, kann zur Abklärung eine Bestimmung der Knochenphosphatase (BAP) im Serum sowie von Hydroxyprolin und Pyridinolin im Urin erste Hinweise liefern.

Die BAP wird in der Diagnostik von Knochenkrankheiten als Marker für den Knochenaufbau verwendet, da sie von Osteoblasten produziert wird. Sie ist bei mehr als 85 Prozent der unbehandelten Paget-Patienten erhöht. Eine Diagnosestellung allein über den BAP-Wert ist allerdings nicht zulässig. Dieser wird zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs herangezogen. Da der Knochenaufbau verzögert nach dem Abbau einsetzt, reagiert auch der BAP-Wert verzögert – das gilt auch für die Verlaufskontrolle während einer Therapie.

Die Entzündungswerte sind bei Morbus Paget normalerweise nicht auffällig. Werden Blutwerte zur Einschätzung des Krankheitsverlaufs herangezogen, ist die Abgrenzung zu rheumatischen Erkrankungen zu beachten, um eine Fehldiagnose zu vermeiden.

Über bildgebende Verfahren können die Umbauprozesse des Knochens gut erkannt werden. Eine Skelettszintigrafie mit 99m-Technetium-markierten Phosphaten deckt die Paget-Herde auf. Mit einer gezielten Röntgenaufnahme können diese Speicherherde dann verifiziert werden; der Knochenumbau ist gut erkennbar und zeigt typische Veränderungen.

Ist der – manchmal lange – Weg zur Diagnose geschafft, ist Morbus Paget gut behandelbar. Mit Medikamenten und regelmäßigen ärztlichen Kontrollen lässt sich die Erkrankung eindämmen.

Das Ziel einer Therapie ist die Schmerzfreiheit und die Verhinderung des weiteren Knochenumbaus. So soll die Gabe von Bisphosphonaten sowie in seltenen Fällen von Calcitonin die Osteoklastenaktivität hemmen beziehungsweise die Riesenosteoklasten zerstören. Für Morbus Paget zugelassen sind Risedronat und Zoledronat; Infusionen scheinen einer oralen Gabe überlegen zu sein.

»Wir wissen schon lange, dass Bisphosphonate gut zur Behandlung der Paget-Krankheit wirken«, berichtete Dr. Frederick R. Singer vom John Wayne Cancer Institute in Santa Monica, Kalifornien, anlässlich der Vorstellung der überarbeiteten US-amerikanischen Leitlinie für die Diagnose und Behandlung der Paget-Krankheit des Knochens 2014. »Eine einmalige intravenöse Infusion von Zoldedronat hat sich als bevorzugte Option herausgestellt. Das Medikament kann die Paget-Krankheit für bis zu sechs Jahre in Remission versetzen.«

Begleitend dazu können Analgetika Schmerzen reduzieren. Zusätzlich können unter anderem Physiotherapie, Massagen und Elektrotherapie zur Anwendung kommen. Übergangsweise können orthopädische Gehhilfen eine sinnvolle Entlastung darstellen.

Eine Verlaufskontrolle ist über die Bestimmung der BAP möglich. Im Blut zeigt sich ein Behandlungserfolg nach etwa drei Monaten durch einen Abfall der BAP, Kontrollen sind dann etwa alle sechs Monate notwendig. Eine erneute Therapie ist indiziert, wenn es zum Wiederanstieg der BAP um 25 Prozent kommt.