Die bestmögliche Therapie für Demenz-Patienten

Die Pharmakotherapie richtet sich nach dem Stadium der Demenz und sollte immer von nicht-pharmakologischen Maßnahmen begleitet werden, informierte Dr. Silke Wunderlich, Neurologin am Klinikum rechts der Isar, München, in einem Webinar der Bayerischen Landesapothekerkammer.

Die Fakten sind schnell berichtet: Im leichten und mittelschweren Stadium sind die Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-I) Donepezil, Rivastigmin und Galantamin zugelassen, ab dem mittelschweren Stadium der NMDA-Rezeptorantagonist Memantin. Bei Patienten mit schwerer Demenz werden Donepezil oder Galantamin oder Donepezil plus  Memantin gegeben, doch das ist ein Off-Label-Gebrauch. Es gebe keine Head-to-head-Studie der verschiedenen Kombinationen, sagte die Ärztin. Das Spektrum ist also übersichtlich und doch ist die Therapie fehleranfällig. Einige Grundregeln:

• aus Verträglichkeitsgründen einschleichend dosieren, aber unbedingt auf die höchste verträgliche Dosis (AChE-I) steigern, da der Effekt dosisabhängig ist
• bei guter Verträglichkeit Antidementiva kontinuierlich weitergeben, nicht absetzen
• Schreitet die Demenz nach der Aufdosierung und mehr als sechsmonatiger korrekter Therapie voran, sollte man auf einen anderen AChE-I umstellen.
• Es gibt Hinweise auf einen günstigeren Demenzverlauf bei frühem Therapiebeginn.

Noch eine Aufgabe für Apotheker: die Medikation des Seniors durchforsten. »Eine Demenz kann als Therapiefolge auftreten bei Benzodiazepinen, Anticholinergika und Polypharmazie«, mahnte Wunderlich. Bei 31 Prozent der Patienten mit der Erstdiagnose Demenz seien Medikamente die (Mit-)Ursache. »Es lohnt sich immer, die Medikation zu analysieren, denn die Kognition kann durch Weglassen von Medikamenten verbessert werden.«

Vorteil von Donepezil ist, dass es einmal täglich unabhängig vom Essen eingenommen wird. Wunderlich empfahl die Gabe kurz vor Schlafengehen – damit der Patient mögliche Nebenwirkungen verschläft. Startdosis 5 mg, Tageshöchstdosis 10 mg. Auch Galantamin wird einmal täglich geschluckt, aber zum Frühstück. Startdosis 8 mg, Tageshöchstdosis 24 mg. Rivastigmin wird zweimal täglich und zwar zum Frühstück und Abendessen geschluckt. Starttagesdosis 3 mg, Tageshöchstdosis 12 mg. »Die Nebenwirkungen schwächen sich bei Gewöhnung ab; daher beginnt man mit einer niedrigen Dosis und steigert langsam alle vier Wochen. Rivastigmin kann man alle zwei Wochen steigern.« Anders gesagt: start low, go slow.

Für Patienten mit Schluckstörungen gibt es flüssige Arzneiformen und Donepezil als Schmelztablette. Rivastigmin-Transdermalpflaster sind eine weitere Alternative und auch für Patienten geeignet, die die Einnahme verweigern. Startdosis 4,6 mg/24 Stunden, Höchstdosis 13,3 mg/24 Stunden.