Der Abhängigkeit zuvorkommen

Oft werden die Begriffe Abhängigkeit und Sucht synonym verwendet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sprach in den Jahren 1957 bis 1964 von »Sucht«, danach von »Missbrauch« und »Abhängigkeit«. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird die Bezeichnung »Sucht« jedoch weiterverwendet, meist für eine erweiterte Definition von Abhängigkeit, die Verhaltenssüchte einschließt.

Die WHO beschreibt Abhängigkeit als einen Zustand periodischer oder chronischer Vergiftung, schädlich für den einzelnen und/oder die Gesellschaft, der durch den wiederholten Genuss einer natürlichen oder synthetischen Substanz hervorgerufen wird.

Wie sich aus Konsum eine Abhängigkeit entwickelt, ist noch nicht vollständig verstanden. Psychologische, genetische, neurobiologische und soziologische Erklärungsmodelle beleuchten unterschiedliche Entstehungswege, die in eine gemeinsame Endstrecke münden.

Alle Sucht erzeugenden Substanzen und Verhaltensweisen wirken auf das Belohnungssystem des Gehirns, das sogenannte hedonistische System. Dieses Lustzentrum besteht aus einem Nervenstrang, der sich vom Mittelhirn über das Zwischenhirn bis zum Nucleus accumbens im Limbischen System erstreckt, wo Gedanken mit Gefühlen verknüpft werden. Wird das Belohnungssystem aktiviert, setzt es verstärkt den Botenstoff Dopamin als Überträgersubstanz frei.

Das dopaminerge System verleiht Substanzen, äußeren Reizen oder auch mentalen Vorstellungen eine besondere Bedeutung. Der Dopamin-Kick gehört zur biologischen Grundausstattung des Menschen. Er setzt eine biochemische Kaskade in Gang, die Menschen mit Lustgefühlen belohnt, wenn es um lebenswichtige Dinge geht: Essen, Trinken und Sex.

Der Belohnungsprozess setzt sich aus unterschiedlichen Komponenten zusammen: »wanting« und »liking«. Dabei wird »wanting«, das dem Anreiz, etwas zu bekommen, entspricht, durch einen anderen Mechanismus vermittelt als »liking«, die Lust, die daraufhin eintritt. Entwickelt sich eine Abhängigkeit, bekommen die Impulse aus dem Anreizsystem die Oberhand.

Das Gehirn organisiert sich um: Das Belohnungssystem übernimmt die Verhaltenssteuerung, das Frontalhirn kommt mit seinen bremsenden Impulsen zu spät.

Dass sich Jugendliche leichter auf Experimente mit Suchtsubstanzen einlassen, wird so besser verständlich. Das Dopamin-System reift bis zur Pubertät. Der präfrontale Cortex, der hemmend auf die Antriebe aus den Basalganglien wirkt, benötigt dazu noch die Jahre bis Mitte zwanzig.

Die Psychologie geht von einer frühen Beziehungsstörung als Wegbereiter einer Abhängigkeit aus. Die Erfahrungen der ersten beiden Lebensjahre werden im Unbewussten gespeichert. Verbal können sie nicht abgerufen werden, doch sie prägen das Gesamtklima der Kindheit und tönen die Grundstimmung oft ein Leben lang.

Trägt ein junger Mensch ein frühes Trauma durch viele kleine Verletzungen mit sich, versucht er als Erwachsener, die in ihm liegenden Defizite zu kompensieren. Das Abgleiten in eine Abhängigkeit kann so als ein unbewusster Selbstheilungsversuch verstanden werden. Welches Suchtmittel gewählt wird, hängt vermutlich auch davon ab, welche Grundgefühle gestört sind. Wer Narkotika einnimmt, versucht, Angst und Wut zu dämpfen, Stimulanzien sollen Verzweiflung und Traurigkeit vertreiben. In Alkohol werden Schuld, Scham und Einsamkeit ertränkt.

Experimentell ist dieser Zusammenhang aber noch nicht gesichert. Wahrscheinlich sind die Beziehungen zwischen seelischen Defiziten und Suchtstoff viel komplizierter.

An der genetischen Komponente einer Abhängigkeitsstörung gibt es keinen Zweifel. Das Risiko, ebenfalls abhängig zu werden, ist bei Kindern von Alkoholabhängigen viermal so groß wie bei Kindern, die nicht aus einer alkoholkranken Familie kommen. Adoptionsstudien zeigten, dass dies nicht nur ein erlerntes Verhalten ist. Auch Kinder alkoholkranker Eltern, die in anderen Familien aufwachsen, entwickeln überdurchschnittlich oft eine Abhängigkeit.

Vertiefte Kenntnisse über die Suchtentstehung zeigen auch Wege, die Entwicklung aufzuhalten und einer Abhängigkeit zuvorzukommen. Die Gene kann man nicht ändern, wohl aber das modulierende Umfeld. Ebenso können Lernprozesse umgepolt werden.

Hier setzt Suchtprävention an, die sowohl verhaltensorientiert als auch verhältnisorientiert ausgerichtet sein sollte. Während Verhaltensprävention beim einzelnen Menschen ansetzt und versucht, ihn von einem schädlichen Verhalten abzuhalten sowie emotionale Stabilität und soziale Kompetenz aufzubauen, will Verhältnisprävention die äußeren Rahmenbedingungen ändern, sei es durch eingeschränkte Verkaufszeiten, ein Werbeverbot für Alkoholika oder Steuererhöhungen.

»In Deutschland hat die Prävention lange auf Verhaltensprävention abgezielt«, sagt Dr. Beate Grossmann von der Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e. V. (BVPG) im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung (PZ). Das habe nur geringe Erfolge gezeigt. »Erst seit den 1990er-Jahren wird die Verhältnisprävention stärker gefördert. Das Präventionsgesetz von 2015 ermöglicht zudem eine Finanzierung verhältnispräventiver Maßnahmen durch die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV).«

»Individualprävention gelingt erst dann nachhaltig, wenn sich auch Maßnahmen zur Veränderung struktureller Rahmenbedingungen anschließen«, betont Grossmann.

Alkohol ist ein gesellschaftlich breit akzeptiertes Genussmittel, zumindest solange jemand in der Lage ist, Maß zu halten, niemandem schadet und keine Abhängigkeit entwickelt. Dies gilt auch bei gesellschaftlichen Anlässen. Wer ein alkoholfreies Getränk wählt, muss sich mitunter fast rechtfertigen.

In Deutschland konsumieren etwa jede fünfte Frau und jeder dritte Mann schädliche Mengen Alkohol. Dabei ist der schädliche Alkoholkonsum unter jungen Menschen am höchsten. Rund 1,6 Millionen Menschen im Alter zwischen 18 und 64 Jahren gelten als alkoholabhängig.

»Maßnahmen, die den Zugang zu Alkohol erschweren, helfen, die Zahl der Alkoholabhängigen zu senken«, berichtet Grossmann. Dazu zählten unter anderem Steuererhöhungen oder Beschränkungen der Verfügbarkeit, zum Beispiel Beschränkung des Verkaufs auf bestimmte Verkaufsstellen, eingeschränkte Verkaufszeiten sowie ein gesetzlich festgelegtes Mindestalter für den Erwerb alkoholischer Getränke. Die bedeutsamste und effektivste präventive Maßnahme für Jugendliche ist das Jugendschutzgesetz. Doch auch Steuererhöhungen wirken nachweislich regulierend auf den Konsum. »Noch nie war Alkohol in Bezug auf das Durchschnittseinkommen so billig wie heute; dies verleitet viele Menschen dazu, (zu) viel zu trinken«, erklärt die Präventionsexpertin.

Laut dem »Jahrbuch Sucht 2020« der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) sind zwischen 1,5 und 1,9 Millionen Menschen in Deutschland abhängig von Medikamenten, die meisten von Benzodiazepinen. Mehr als eine Million lebt in einer Grauzone des Missbrauchs. Am Anfang steht meist Sorglosigkeit, die zu einer zunächst unbewussten Fehlanwendung führt, sich in anhaltendem Missbrauch fortsetzt und schließlich einer psychischen und physischen Toleranz den Weg bereitet.

Zwei Drittel aller Medikamente mit Suchtpotenzial werden von Frauen eingenommen. Weibliche Sucht hat ein anderes Gesicht als männliche. Während Männer eher durch Versagensängste oder bei dem Bestreben, aggressive Impulse unter Kontrolle zu bringen, in eine Abhängigkeit geraten, setzt das »Immer-funktionieren-müssen« viele Frauen unter Druck. Sie fühlen sich oft besonders verantwortlich für soziale Beziehungen in der Familie, aber auch im Beruf.

Weitaus am häufigsten sind es Benzodiazepine, von denen Menschen abhängig werden. Derzeit erfüllen etwa 1,2 Millionen die Kriterien einer Abhängigkeit von dieser Substanzklasse, überwiegend Frauen.

Nach wie vor zählen Benzodiazepine zu den am häufigsten eingesetzten Psychopharmaka. Da sie kaum toxisch wirken, werden sie als Antiepileptika, Hypnotika und Anxiolytika, aber auch in der Behandlung eines Entzugs oder Delirs angewandt (siehe Titelbeitrag in PZ 45/2019).

Obwohl Benzodiazepine als Beruhigungs- und Schlafmittel nur kurzfristig gegeben werden sollten, nehmen manche Patienten die Medikamente oft lange ein, meist allerdings, ohne die Dosis zu steigern. Bereits nach vier bis acht Wochen kann sich eine »Low-Dose-Abhängigkeit« entwickeln. Neben den klassischen Benzodiazepinen sind es auch die sogenannten Z-Substanzen, die zur Abhängigkeit führen können.

Apothekenpflichtige Antihistaminika wie Doxylaminsuccinat und Diphenhydramin werden in der Selbstmedikation häufig nachgefragt. Doch auch hier sind Missbrauch und Abhängigkeit beschrieben. Hier könnte sich die Lage bald ändern, denn der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht hat sich im Januar 2020 dafür ausgesprochen, Diphenhydramin und Doxylamin zur Behandlung von Schlafstörungen bei Senioren ab dem 65. Lebensjahr der Verschreibungspflicht zu unterstellen.

»Apotheker sind nach der Apothekenbetriebsordnung verpflichtet, bei einem begründeten Verdacht auf Missbrauch eines Medikaments die Abgabe zu verweigern«, mahnt Pallenbach.

Nach den Schlafmitteln sind es Schmerzmittel, von denen Menschen abhängig werden können. Oft werden Analgetika missbräuchlich nicht aufgrund von Schmerzen eingenommen, sondern wegen diffuser Befindlichkeitsstörungen; zu 70 Prozent von Frauen.

Am Anfang eines Missbrauchs stehen meist häufige Kopfschmerzen. Während sich eine Migräne fast immer medikamentös gut behandeln lässt, sollten bei Spannungskopfschmerzen möglichst wenige Medikamente eingenommen werden. Die Grundregel für die Selbstmedikation lautet:

• Analgetika nicht länger als an drei aufeinander folgenden Tagen und
• nicht häufiger als zehn Tage im Monat einnehmen.

Substanzkonsum und riskante Konsummuster sind in der Bevölkerung heute weit verbreitet und stellen sowohl auf individueller als auch gesellschaftlicher Ebene eine große Herausforderung dar. Suchtprävention ist daher eine wesentliche Aufgabe für alle Gesundheitsberufe. Pallenbach wirbt für mehr Zusammenarbeit sowohl vor Ort als auch bei interdisziplinären Suchtforen und -kongressen, die Ärzte, Apotheker, Psychotherapeuten und Pflegeberufe, insbesondere in der Betreuung von Senioren, zusammenführen könnten. Auch in der Aus- und Weiterbildung solle das Thema »Abhängigkeit« stärker berücksichtigt werden.