Den Alltag gut bewältigen

Der Zweijährige hat ständig einen Atemwegsinfekt. Ist das schon Asthma oder ist es ein Vorbote? Ein Drittel bis die Hälfte aller Säuglinge macht mindestens einmal im ersten Lebensjahr eine obstruktive Bronchitis durch. Glücklicherweise bleibt es meist bei einer oder bei wenigen Episoden.

Heute leiden zwischen 4 und 8 Prozent aller Kinder in Deutschland an einer Form von Asthma bronchiale. Damit ist Asthma eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter. Inzwischen nehme die Häufigkeit in westlichen Ländern erfreulicherweise nicht mehr weiter zu und sei auf einem hohen Niveau stabil, berichtete Dr. Nicole Maison vom Dr. von Haunerschen Kinderspital in München bei einem Online-Seminar des Lungen- und des Allergieinformationsdienstes des Helmholtz Zentrums – Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt (1).

Ob Kind oder Erwachsener: Asthma ist eine heterogene, multifaktorielle, chronisch-entzündliche Erkrankung der unteren Atemwege, gekennzeichnet durch anfallsweise auftretende, reversible Atemnot bei überempfindlichem Bronchialsystem. Dabei kommt es zu Luftnot, Brustenge, Giemen und Husten mit wechselnder Intensität und Häufigkeit. Pathophysiologisch gesehen wird der Atemfluss behindert durch eine neuromuskulär vermittelte Bronchokonstriktion, Ödeme der Atemwegswände, verdickte Atemwegswände durch Atemwegsumbau (Remodeling) und ein vermehrtes hochvisköses Sekret.

Werden Eltern mit der Diagnose Asthma konfrontiert, stellen sich ihnen viele Fragen und oft suchen sie auch in der Apotheke Rat. Gute valide Informationen tragen wesentlich dazu bei, dass Eltern ihr Kind auf allen Ebenen unterstützen können. Asthma ist zwar nicht heilbar, doch mit einer individuell abgestimmten Therapie und der richtigen Medikation können asthmakranke Kinder meist ein völlig normales Leben führen.

Asthma bronchiale ist ein Sammelbegriff für verschiedene entzündliche Erkrankungen der Atemwege. Allergisches und nicht allergisches Asthma beschreiben die wichtigsten Formen.

Den unterschiedlichen Verläufen vom Kindes- bis zum Erwachsenenalter auf die Spur zu kommen, war das Ziel einer großen Langzeituntersuchung des Deutschen Zentrums für Lungenforschung. Die 2018 publizierte All-Age-Asthma-Cohort-Studie (ALLIANCE) zeigte, dass über die pathophysiologischen Verläufe in der Säuglings- und Kleinkindphase noch wenig bekannt ist (2). Bei Kleinkindern dominiere ein Infekt-getriggertes Asthma, aber ab dem frühen Schulalter komme es zu allergischem, oft saisonalem Asthma, erläuterte Maison. »Eine zweite Blackbox, über die wir noch wenig wissen, ist die Phase um das 18. Lebensjahr.« Bei Erwachsenen vom vierten Lebensjahrzehnt an überwiege wieder ein Asthma im Zusammenhang mit einem Infekt, führt die Kinderärztin weiter aus (Grafik 1).

Den Verlauf von allergischem Asthma bei Kindern fasst sie in einer Ein-Drittel-Regel zusammen. »Etwa ein Drittel verliert die Symptome bis zur Adoleszenz, ein Drittel braucht nur noch wenige Medikamente und bei einem Drittel persistieren die Beschwerden.«

Allergisches Asthma beruht auf einem komplexen Zusammenspiel von genetischen Faktoren und Umwelteinflüssen. Es entsteht, wenn eingeatmete Allergene das Immunsystem aktivieren und eine Entzündungskaskade in Gang setzen. Kommen allergische Erkrankungen wie Heuschnupfen oder allergisches Asthma in der Familie vor, ist auch das Allergierisiko für das Kind erhöht. Am wahrscheinlichsten entwickeln Kinder eine Allergie, wenn beide Eltern unter der gleichen allergischen Erkrankung, zum Beispiel einer Neurodermitis, leiden.

Vererbt wird nicht die Krankheit, sondern die Disposition, eine Allergie oder eine damit assoziierte Erkrankung zu entwickeln. Es bedeutet nicht, dass das betreffende Kind erkrankt. Die Familiensituation hilft aber bei der Einschätzung des Risikos und kann eine Erkrankungswahrscheinlichkeit angeben (3).

Zur genetischen Disposition kommen externe Faktoren, die eine Asthmaerkrankung provozieren, hinzu: Passivrauchen, Luftschadstoffe sowie Schimmelbefall der Wohnung.

Auch bei einem bereits manifesten Asthma führt die Konfrontation mit Luftschadstoffen und Tabakrauch zu häufigeren Exazerbationen, mehr Medikamentengebrauch, schlechterer Lungenfunktion und häufigeren Krankenhausaufenthalten.

Asthmatische Erkrankungen sind in den letzten vierzig Jahren viel häufiger geworden. Offenbar trägt der Lebensstil wesentlich dazu bei. Alle Studien zeigen übereinstimmend, dass das Leben in einer großen Familie und/oder auf dem Land vor Asthma schützt. Auch Kinderkrippen wirken präventiv: Die Kinder sind dort mit sehr vielen unterschiedlichen Mikrobiomen konfrontiert und bilden selbst ein vielfältigeres Mikrobiom im Darm aus.

Diese Befunde passen zur sogenannten Hygienehypothese. Danach gibt es einen deutlichen Zusammenhang zwischen dem Kontakt mit Mikroorganismen und einem geringeren Risiko für allergische Erkrankungen. Worauf dieser Effekt genau beruht und vor allem, wie er sich für allgemeine Präventionsempfehlungen nutzen lässt, ist noch unklar. Eine Theorie geht davon aus, dass Bakterien Endotoxine produzieren, die die Immunantwort modulieren.

Die Empfehlungen für eine allergiepräventive Ernährung während der Schwangerschaft sowie in der Säuglingszeit haben sich in den letzten Jahren geändert. Es gibt keine diätetischen Restriktionen mehr. Auch Säuglinge sollten bereits nach vollendetem vierten Monat Beikost erhalten und möglichst vielfältig ernährt werden (9, 10, 11).

Hustet ein Kind öfters anfallsartig und besonders auch nachts, dann sei ein Asthma möglich, erläutert Maison. Eine zuverlässige Diagnose sei erst ab einem Alter von fünf bis sechs Jahren möglich. Rehamaßnahmen könnten aber durchaus auch schon für vier- oder fünfjährige Kinder mit Asthma sinnvoll sein.

Zur Diagnosestellung erhebt die Kinderärztin zunächst die Anamnese und Familienanamnese und hört das Kind ab. Sind bei der Auskultation trockene Nebengeräusche wie Giemen, Pfeifen und Brummen zu hören und liegt eine verlängerte Ausatmung vor, sind das starke Indizien für ein Asthma. Bei schwerer Atemnot kann zudem der Brustkorb eingezogen oder gar verformt sein.

»Ab fünf bis sechs Jahren können wir zusätzlich als wichtiges Diagnosekriterium die Lungenfunktion der Kinder bestimmen«, berichtet Maison.

Eine Ganzkörper-Plethysmografie bestimmt in einem Messvorgang den Atmungswiderstand und das intrathorakale Gasvolumen. Zudem wird das fraktionierte exhalierte Stickstoffmonoxid (FeNO) als Biomarker zur Diagnose und Verlaufskontrolle des Asthma bronchiale ermittelt.

Gute Nachricht für besorgte Eltern: Mit gezielten Therapien und angepassten Verhaltensweisen können Kinder mit Asthma ein weitgehend normales Leben mit Spiel, Sport und Urlaub führen. Ihre medikamentöse Therapie stützt sich – wie bei Erwachsenen – auf zwei Säulen: Sogenannte »Controller« halten als Dauermedikation die chronische Entzündung der Bronchialschleimhaut in Schach, während »Reliever« im Bedarfsfall schnelle Hilfe bringen.

Während die Nationale Versorgungsleitlinie für Asthma (NVL Asthma; 14) bei Kindern und Jugendlichen auf Stufe 1 keine Basistherapie vorsieht, bildet in allen weiteren Stufen ein inhalatives Corticosteroid (ICS) die Grundlage der medikamentösen Behandlung (Grafik 2). Die wichtigsten Wirkstoffe in der Dauertherapie sind Beclometasondipropionat, Budesonid, Ciclesonid, Fluticasonfuroat, Fluticasonpropionat und Mometasonfuroat. Ciclesonid, Fluticasonfuroat und Mometasonfuroat sind für Erwachsene und Jugendliche ab zwölf Jahren zugelassen. In Stufe 2 wird das ICS niedrig, ab Stufe 3 in mittlerer Dosis verwendet.

Neben den lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika (Beta-2-Agonisten, LABA) Formoterol und Salmeterol, die zweimal täglich inhaliert werden, sind inzwischen noch länger wirksame Wirkstoffe verfügbar. So reicht bei Vilanterol, das in Kombination mit Fluticasonfuroat für Jugendliche ab zwölf Jahren zugelassen ist, eine Einmaldosis pro Tag aus. Eine gleichzeitige antiinflammatorische Dauertherapie mit ICS ist in jedem Fall Voraussetzung für die LABA-Therapie.

Die Substanzgruppe der lang wirksamen Muskarinrezeptor-Antagonisten (Long acting muscarinic antagonists, LAMA) ist als Add-on für die Dauertherapie bei Kindern ab sechs Jahren zugelassen, wenn das Asthma mit ICS und LABA nicht ausreichend kontrolliert ist (Stufe 4). Eine Monotherapie mit einem inhalativen LAMA sollte nicht erfolgen. Als einzige Substanz aus dieser Gruppe ist für Kinder und Jugendliche Tiotropiumbromid auf dem Markt.

Aus der Gruppe der Leukotrienrezeptor-Antagonisten (LTRA) gibt es aktuell mit Montelukast nur einen zugelassenen Wirkstoff. Falls nötig kann er auf Stufe 2 als Alternative zu ICS dienen, wird aber eher ab Stufe 4 damit kombiniert.

Die monoklonalen Antikörper kommen laut NVL-Asthma erst ab Stufe 6 ergänzend zur bisherigen Stufentherapie zum Einsatz. Ein Therapieversuch mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab für mindestens vier Monate ist bei Kindern ab sechs Jahren sowie Jugendlichen möglich, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind.

Der Anti-IL-4/13-Rezeptor-Antikörper Dupilumab ist für Jugendliche ab zwölf Jahren zugelassen. Er richtet sich spezifisch gegen die IL-4Rα-Untereinheit der Typ-1- und Typ-2-Rezeptoren von B- und T-Zellen. Dadurch werden die Interleukine IL-4 und IL-13 inhibiert und eine Immunreaktion deutlich abgebremst.

Einzige Substanz aus der Gruppe der Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper ist Mepolizumab. Es ist zur Zusatzbehandlung bei schwerem refraktären eosinophilen Asthma bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab sechs Jahren zugelassen (12).

Die Langzeittherapie mit oralen Corticosteroiden (OCS) ist aufgrund des Risikos schwerer Nebenwirkungen auch in Stufe 6 eine Ultima Ratio. OCS sind nur indiziert, wenn die Erkrankung trotz Ausschöpfens aller Behandlungsoptionen nur unzureichend kontrolliert werden kann.

Als Notfallmedikamente helfen Reliever, einen Asthmaanfall rasch unter Kontrolle zu bringen. Kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA) sind die effektivsten Medikamente zur kurzfristigen Bronchodilatation (14) und können in jeder Therapiestufe als Bedarfsmedikament eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln.

Für Jugendliche ab zwölf Jahren kann alternativ eine Fixkombination aus ICS und dem LABA Formoterol angewandt werden, wenn Formoterol auch Bestandteil der Basistherapie ist.

Bessert sich ein Asthma unter einer stadiengerechten Therapie nicht oder verschlechtert sich sogar, sollten Inhalationstechnik, Adhärenz und Diagnose überprüft werden. »Meist hakt es beim Inhalieren. Besonders für Kinder ist eine Vorschaltkammer vor dem Inhalator, ein sogenannter Spacer, unbedingt erforderlich«, betont Maison. »Unsere Acht- bis Zehnjährigen stellen wir bereits auf Pulverinhalatoren um. Jugendliche in der Pubertät finden einen Spacer eher uncool und unpraktisch. Mit einem Diskus kommen sie deutlich besser klar.«

Das Apothekenteam kann zum Therapieerfolg beitragen, indem es die richtige Handhabung der verschiedenen Inhalatoren demonstriert, den Unterschied zwischen Controller- und Reliever-Medikamenten erläutert und Eltern und die jungen Patienten immer wieder motiviert, an der Therapie wirklich dranzubleiben. Neben der praktischen Demonstration und individuellen Hinweisen in der Apotheke helfen auch Anwendungsvideos der Deutschen Atemwegsliga e.V., die richtigen Inhalationstechniken zu erlernen. Dazu sagt Maison: »Je mehr Menschen die Eltern und Kinder dabei unterstützen, umso besser ist es.« In der Apotheke könne ein ungewöhnlich hoher Verbrauch an einem Reliever auffallen und dazu führen, dem Patienten oder – je nach Alter – seinen Eltern nochmals den Unterschied zwischen Controller und Reliever zu erläutern. Kommen die Patienten nicht mit der Therapie zurecht, sollten sie unbedingt mit ihrem Arzt oder Apotheker sprechen.

Ein wichtiges Beratungsthema sind die Standardimpfungen für Kinder. Verschiedene Studien zeigten, dass Kinder mit einer hohen Zahl an Impfungen seltener an atopischer Dermatitis, Asthma oder allergischer Rhinitis erkrankten. Patienten mit Asthma wird zusätzlich eine Impfung gegen Influenza und Pneumokokken empfohlen. Laut Maison empfiehlt die Haunersche Kinderklinik beide Impfungen für sämtliche Altersstufen.

Der Rat ist naheliegend, doch in der Umsetzung nicht einfach: Bei einem allergischen Asthma sollten sämtliche Auslöser so gut wie möglich gemieden werden. Die häufigsten Auslöser sind mit 70 bis 80 Prozent Pollen, vor allem Gräser, Birke und Beifuß. Mit 35 bis 40 Prozent folgen Hausstaubmilben und die Katze.

Ob Kinder mit Asthma Haustiere haben dürfen, hängt davon ab, ob ein allergisches Asthma vorliegt. Wenn ja, ist eine Katze nicht empfehlenswert. Meist wird von einer Katzenhaarallergie gesprochen. Doch nicht die Katzenhaare sind die eigentliche Ursache, auch wenn sie bei der Verbreitung der Allergene eine zentrale Rolle spielen. Die allergische Reaktion wird durch Substanzen ausgelöst, die sich im Speichel, in der Tränenflüssigkeit und den Hautschuppen der Katze befinden. Wenn sich die Katze leckt, verbreiten sich diese Allergene über die ausfallenden Katzenhaare. Bei einem Hund bestehe kein vergleichbares Risiko einer Asthmaprovokation, berichtet Maison.

Neben der medikamentösen Therapie stützt sich eine Asthmatherapie auf drei weitere Säulen:

• Asthmaschulung: strukturierte Patientenschulung zum Kennenlernen der Medikamente, Training der Inhalationstechnik;
• Physiotherapie, Atemphysiotherapie;
• Rehamaßnahmen.

Schulungen und Rehamaßnahmen helfen Eltern und Kindern, sich intensiv mit dem Thema Asthma zu beschäftigen (3). Dies sei eine wichtige Voraussetzung, um die Erkrankung anzunehmen und zu verstehen, hob die Kinderärztin hervor.

Die aktuelle Coronavirus-Pandemie beschäftigt Eltern von chronisch kranken Kindern besonders. Haben die Kinder ein erhöhtes Risiko, schwer zu erkranken, und soll man die Therapie, beispielsweise mit einem ICS, ändern? Pneumologische und allergologische Fachgesellschaften empfehlen einhellig, eine adäquate und individuell eingestellte Asthmatherapie, besonders eine Behandlung mit Inhalativa, in der aktuellen Situation nicht zu ändern oder gar zu beenden.

Aktuelle Studien deuten derzeit eher darauf hin, dass Asthma oder Allergien bei Kindern das Risiko für eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus oder die Gefahr für einen schwereren Covid-19-Krankheitsverlauf nicht erhöhen. Es kommt darauf an, die anspruchsvolle Therapie gerade jetzt konsequent durchzuhalten. Dies verlangt der ganzen Familie einiges an Geduld und Durchstehvermögen ab, ermöglicht dem Kind aber ein weitgehend normales Leben (14).