Das ist neu in der Therapie der Herzinsuffizienz

Diese Woche wurde Version 4 der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) chronische Herzinsuffizienz veröffentlicht. Das Kapitel zur medikamentösen Therapie wurde komplett bearbeitet. Aufgrund der hohen Relevanz für die vielen Betroffenen war dieses Kapitel bereits vorab publiziert worden (die PZ berichtete); nun folgte das Update der gesamten NVL. Kommendes Jahr soll bereits die fünfte Version 5 erscheinen. Die wichtigsten Änderungen sind in einer zweiseitigen Broschüre zusammengefasst.

Besteht aufgrund der Anamnese und von Laborparametern der Verdacht auf Herzinsuffizienz, soll der Arzt eine transthorakale Echokardiografie durchführen. Das ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens über den Brustkorb (Thorax). »Aufwändige, vor allem invasive Diagnostik soll nur erfolgen, wenn sich daraus auch therapeutische Konsequenzen ergeben«, heißt es in der NVL.

Laut dem Autorenteam sinkt in jüngerer Zeit die Herzinsuffizienz-bezogene Sterblichkeit, was wahrscheinlich auf eine verbesserte Behandlung mit modernen Therapieoptionen zurückzuführen sei. Wichtig ist es, für jeden Patienten individuell abzuwägen, welche Therapien geeignet sind. Neben den medizinischen Aspekten sollen hier auch persönliche Behandlungsziele und Vorlieben berücksichtigt werden.

»Die neuen Empfehlungen zur medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF) tragen den Entwicklungen neuer Arzneimittel der letzten Jahre Rechnung«, heißt es in einer Pressemitteilung zur Version 4. »Es gilt nicht mehr alternativlos eine Stufentherapie auf Basis von RAS-Inhibitoren und Betablockern, sondern auch eine initiale Vierfachkombination mit zusätzlich einem SGLT2-Inhibitor und Spironolacton oder Eplerenon ist möglich.« Zu den RAS-Inhibitoren zählen ACE-Hemmer, Sartane und Sacubitril/Valsartan.

Symptomatische HFrEF-Patienten sollen eine Kombinationstherapie erhalten. Unklar sei noch, ob in jedem Fall eine Vierfachtherapie angestrebt werden sollte oder ob eine Kombination aus zwei oder drei prognoseverbessernden Substanzen ausreicht, wenn damit bereits Symptomfreiheit erreicht wird. Zusätzlich ist der Einsatz von Diuretika möglich. Nach einem Krankenhausaufenthalt kommt zudem der Einsatz von Vericiguat infrage.

Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) stehe mit den SGLT2-Inhibitoren nun erstmals eine Wirkstoffgruppe mit nachgewiesenem prognoseverbessernden Effekt zur Verfügung. In der Zusammenfassung heißt es, da Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK) und chronische Nierenerkrankungen sehr häufig seien, bestehe bei diesen Patienten zusätzlich häufig auch eine Indikation beispielsweise für RAS-Inhibitoren und Betablocker.

Weitere Änderungen betreffen die Empfehlungen zur Neueinstellung und Auftitration. Generell gilt: »Die Auswahl, Dosierung und die Reihenfolge der Initiierung der Medikamente soll sich an deren Nebenwirkungsspektrum, an Begleiterkrankungen und an der individuellen Verträglichkeit orientieren.«

Eine konsequente und zügige Titrierung, also Aufdosierung, sei wichtig; die Medikamente sollen in zwei- bis vierwöchentlichen Intervallen bis zur Zieldosis oder zur höchsten individuell verträglichen Dosis hochdosiert werden. Aber: »Weil Nebenwirkungen während der Einstellungsphase erstmals und/oder verstärkt auftreten können, sollen nicht mehr als zwei Substanzen gleichzeitig initiiert werden«, rät die NVL. Außerdem sollen die Patienten während der Einstellungsphase engmaschig überwacht werden. Das bedeutet konkret, zwei- bis dreimal wöchentlich sollen Symptome erfragt, Gewicht, Blutdruck und Herzfrequenz sowie alle ein bis zwei Wochen auch Elektrolyte und Nierenwerte gemessen werden.

Sind die medikamentösen Optionen ausgeschöpft und der Therapieerfolg ist nicht zufriedenstellend, kommen apparative Möglichkeiten in Betracht: ein Defibrillator, ein Schrittmacher (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT) oder andere Unterstützungssysteme des Herzens.

Apotheker können betroffene Patienten zum einen darauf verweisen, dass sie Anspruch auf eine strukturierte Versorgung haben, Stichwort Disease-Management-Programm (DMP). Bereits seit 2019 gibt es die Empfehlung, dass Apotheker in die multidisziplinäre Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz eingebunden werden sollen (hoher Empfehlungsgrad).

Insbesondere erwähnt wird eine pharmazeutische Betreuung inklusive Medikationsanalyse, da die Patienten in der Regel eine Polymedikation erhalten. Noch nicht erwähnt wird in der NVL die pharmazeutische Dienstleistung (pDL) »Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation«, für die Patienten ab fünf dauerhaft verordneten systemisch wirkenden Arzneimitteln infrage kommen.

Die Leitlinie sagt: Ärzte und Apotheker sollten optimalerweise die medikamentöse Therapie gemeinsam abstimmen und auf Risiken prüfen sowie einen Medikationsplan erstellen und regelmäßig prüfen. »Dabei sollten Apotheker aktiv den Kontakt zu den betreuenden Ärzten suchen, wenn ihnen mögliche Probleme bezüglich der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) auffallen.«

Schon in der Prävention und Früherkennung können Apotheker laut NVL mithelfen: indem sie bei verdächtigen Symptomen oder Selbstmedikationswünschen (»Herztropfen« oder Ähnliches) an den Arzt verweisen und bei Kunden mit Risikofaktoren für Herzinsuffizienz die Therapieadhärenz der bisherigen Medikation fördern.

Tabakabstinenz kann die Prognose bei Herzschwäche stark verbessern. Daher sollte rauchenden Herzinsuffizienz-Patienten geholfen werden, ihren Nikotinkonsum zu reduzieren beziehungsweise am besten ganz mit dem Rauchen aufzuhören.

Schonung ist nicht angesagt: Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz sollen körperlich aktiv sein. Gleich bei Diagnose sollen den Patienten vor allem langfristige, strukturierte Trainingsinterventionen vermittelt werden, etwa Ausdauertraining- und Herzsport-Gruppen.