AOK und Staatsanwaltschaft warnen

-

Betrug im Gesundheitswesen ist zu einfach

Abrechnungsbetrug und andere Formen des kriminellen Fehlverhaltens sind ein vergleichsweise seltenes, aber dennoch relevantes Problem im deutschen Gesundheitswesen. Die AOK Bayern und die ZKG haben deshalb am Freitagmorgen zu einer Pressekonferenz nach Nürnberg eingeladen.

Irmgard Stippler, Vorstandsvorsitzende der AOK Bayern, betonte gegenüber der Presse, dass ein solidarisches Gesundheitssystem vom Vertrauen der Menschen lebe: »Deswegen bekämpfen wir Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Aber wir stellen niemanden unter Generalverdacht. Die große Mehrheit der Ärzte, Apotheker und Pflegekräfte arbeitet jeden Tag regelkonform und verantwortungsbewusst. Dafür haben sie unser großes Vertrauen und unsere Wertschätzung.« Doch es gebe schwarze Schafe, die das System organisiert und systematisch ausnutzen.

Man wolle daher vor allem dort konsequent hinschauen, wo Muster von Fehlverhalten erkennbar seien. Um diese aufzuspüren, sei man primär auf Hinweise aus der Bevölkerung angewiesen. Oft kämen diese von Menschen, die selbst im Gesundheitswesen arbeiten und denen etwas komisch vorkomme. Inzwischen setze man aber auch auf digitale Plattformen für anonyme Hinweisgeber und auf Künstliche Intelligenz. »KI kann helfen, wiederkehrende Unregelmäßigkeiten und Muster zu identifizieren und so auf Auffälligkeiten hinzuweisen«, erklärte Stippler.

Für Torsten Haase, Leitenden Oberstaatsanwalt und Leiter der Bayerischen Zentralstelle

zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen, ist es nicht überraschend, dass es immer wieder zu Betrugsfällen kommt. Allein im Jahr 2024 seien 538 Milliarden Euro  im Gesundheitswesen ausgegeben worden. »Dort, wo diese enormen Geldströme auf komplizierte Abrechnungsstrukturen treffen, entsteht ein attraktives Betätigungsfeld für Betrüger«, erklärte der Oberstaatsanwalt. Abrechnungsbetrug sei häufig sehr einfach, Kontrollmechanismen ließen sich leicht umgehen.

Der Betrug sei nicht die Hauptursache der finanziellen Misere des deutschen Gesundheitssystems. »Dennoch sprechen wir über erhebliche Schäden, die nach Schätzungen jährlich im Milliardenbereich liegen«, sagte Haase. Jeder erschlichene Euro fehle den Patienten und den ehrlichen Leistungserbringern. Die Betrugsbekämpfung sei daher auch ein Beitrag zur Stabilisierung des Gesundheitssystems.

Einige Betrüger gingen sehr professionell vor, doch oft sei das gar nicht nötig. »Es genügen fingierte Leistungen, manipulierte Dokumentationen oder falsche Abrechnungen. Besonders problematisch ist aus unserer Sicht, dass Kassenpatienten keine Rechnungen erhalten und deshalb keine Möglichkeit haben, fehlerhafte oder erfundene Leistungen zu erkennen«, klagte der Oberstaatsanwalt. Außerdem hätten die Patienten keinen finanziellen Anreiz, genau hinzuschauen, da die Bezahlung der Leistung ohnehin über die Krankenkasse erfolge. »Damit fehlt dem System eine natürliche Kontrollinstanz.«

Torsten Haase präsentierte auch Zahlen zu den unterschiedlichen Berufsgruppen. Knapp 30 Prozent der Verfahren der ZKG richten sich demnach gegen Ärztinnen und Ärzte, 20 Prozent gegen Pflegedienste und 10 Prozent noch immer gegen Corona-Testzentren. Verfahren gegen Apothekerinnen und Apotheker seien seltener und wurden in der Statistik nicht gesondert aufgeführt. »Das Risiko, entdeckt zu werden, wird von vielen Tätern als gering eingeschätzt. Zu oft treffen sie auf Kontrollsysteme, die bürokratisch, personalintensiv oder leicht zu umgehen sind«, sagte Haase.

Nina Siegert, Bereichsleiterin Fehlverhaltensbekämpfung bei der AOK Bayern, erklärte, dass sich Betrugsfälle nicht immer an der Rechnung erkennen ließen. »Was anfangs plausibel erscheint, kann sich im Zusammenhang mit weiteren Informationen als auffällig erweisen. Wir schöpfen daher alle Möglichkeiten aus, die uns der Gesetzgeber zur Verfügung stellt. Wir gehen jedem Hinweis nach, prüfen gründlich und bearbeiten einige Fälle über Jahre hinweg.« Als Beispiel nannte sie einen Pflegedienst, dessen Abrechnungen unauffällig aussahen. Doch dann habe es anonyme Hinweise auf sogenannte »Fake-Touren« gegeben.

Auf der Pressekonferenz wurde immer wieder betont, wie wichtig diese Hinweise aus der Bevölkerung seien. Doch Frank Firsching, alternierender Vorsitzender des Verwaltungsrats der AOK Bayern, erklärte, dass es noch mehr brauche. So erfordere der Einsatz Künstlicher Intelligenz einen klaren Rechtsrahmen, der die Auswertung der sensiblen Versichertendaten regelt. Hier müsse die Politik nachbessern. Auch der Datenaustausch mit anderen Krankenkassen und Behörden müsse erleichtert werden.

»Wir brauchen außerdem unangemeldete Prüfungen im Pflegebereich. Wenn man einem Betrüger eine Prüfung ankündigt, hat er die Möglichkeit, Vorkehrungen zu treffen, um die Überprüfungen ins Leere laufen zu lassen«, sagte Frank Firsching. Die Kranken- und Pflegeversicherungen stünden unter massivem finanziellen Druck. »Wir können es uns einfach nicht leisten, Geld zu verschenken«, so der Vorsitzende des AOK-Verwaltungsrats.