Beraten mit Feingefühl

In jedem Werbespot für Medikamente heißt es: »Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker«. Ein Arzneimittel, das eine Wirkung hat, birgt auch das Risiko für unerwünschte Wirkungen. Etwa die Hälfte aller Nebenwirkungen mit schädlichen Folgen gilt als vermeidbar.

Der Apotheker als Arzneimittel­experte sollte den Patienten auf potenzielle Nebenwirkungen aufmerksam machen, klinisch relevante Nebenwirkungen identifizieren und zur Lösung der damit verbundenen arzneimittelbezogenen Probleme beitragen. Dabei erfordert jede Beratungssituation und jeder Patient ein individuelles Vorgehen. Beratungsleitfäden, Algorithmen und digitale Anwendungen können dabei unterstützen, Risiken und Nebenwirkungen zu identifizieren. Doch sie ersetzen nicht das persönliche Gespräch und die Bewertung durch einen kompetenten und empathischen Apotheker. Das ist sein heilberuflicher Auftrag und macht den Apotheker im Gesundheitssystem unverzichtbar.

Wer täglich in der Apotheke steht, kennt das Spannungsfeld, in dem sich der Apotheker in puncto Nebenwirkungen bewegt. Bei der Abgabe von Arzneimitteln muss er rasch entscheiden, was für den individuellen Patienten gerade relevant und auf welche Risiken hinzuweisen ist – und zwar so, dass der Patient dadurch nicht verunsichert wird. Denn die Thematisierung von Nebenwirkungen kann auch Ängste, Bedenken und die Ablehnung der Therapie auslösen. Die psychologischen Effekte, die die Art der Kommunikation haben kann, sind deshalb unbedingt zu berücksichtigen.

Bei einigen Patienten treten sogar die angesprochenen Nebenwirkungen in Form eines Nocebo-Effekts ein. Um dem Thema Nebenwirkungen in der Apotheke erfolgreich zu begegnen, sind neben dem unverzichtbaren Fachwissen auch soziale Kompetenz, Em­pathie und kommunikatives Geschick nötig.

In § 4 Absatz 13 AMG steht: »Nebenwirkungen sind bei Arzneimitteln, die zur Anwendung beim Menschen bestimmt sind, schädliche und unbeabsichtigte Reaktionen auf das Arzneimittel« (2). Die Koordinierungsgruppe AMTS (Arzneimitteltherapiesicherheit) hat diese Definition noch erweitert und differenziert weiter in Nebenwirkungen
• bei bestimmungsgemäßem Gebrauch,
• infolge eines Medikationsfehlers und
• infolge von Missbrauch oder beruflicher Exposition.

In diesem Zusammenhang sollte außerdem die Begrifflichkeit der unerwünschten Arzneimittelereignisse (UAE) ab­gegrenzt werden. Damit ist jedes ungünstige medizinische Ereignis gemeint, das in Verbindung mit der Anwendung eines Arzneimittels auftritt, aber nicht notwendigerweise in kausaler Beziehung damit steht, zum Beispiel Verschiebungen der Laborwerte oder das Neuauftreten von Beschwerden. Ist ein Kausalzusammenhang zur Arzneimittelanwendung festzustellen, sprechen Experten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW).

Valide Zahlen zu UAW sind schwer zu ermitteln. Die Gesamterfassung aller UAW im ambulanten Bereich ist unmöglich. Man geht von einer hohen Dunkelziffer aus, da ein Großteil der Nebenwirkungen weder vom Arzt noch vom Apotheker bei der Arzneimittelkommission gemeldet wird. Man schätzt, dass sich die Kosten für arzneimittelinduzierte Krankenhausbehandlungen auf 350 bis 400 Millionen Euro jährlich belaufen (3).

Beim Blick in den Beipackzettel fallen die fünf von der WHO empfohlenen Kategorien »sehr häufig«, »häufig«, »gelegentlich«, »selten« und »sehr selten« auf. Diesen Begriffen liegen definierte Prozentsätze zugrunde, nämlich das Verhältnis der von einer UAW Betroffenen zu x Behandelten. Sie geben eine gewisse Orientierung. Jedoch lässt sich daraus nicht die klinische Relevanz ableiten. So kann eine häufige Nebenwirkung wie die Obstipation vergleichsweise harmlos sein, während eine seltene wie Agranulozytose oder Kammerflimmern nach Intoxikation mit Digitalis-Glykosiden eine schwere UAW ist. Weiterhin lassen sich dosisabhängige, zum Beispiel Schwindel nach Antihypertonika-Einnahme, und dosis­unabhängige Nebenwirkungen wie Allergien nach Penicillin-Anwendung unterscheiden.

Im Apothekenalltag gibt es verschiedene Settings, in denen Nebenwirkungen identifiziert werden können. Am häufigsten ist sicher die Situation, dass ein Patient Beschwerden äußert und dagegen ein Medikament wünscht. In der Selbstmedikation ist zu erfragen, welche Ursachen vorliegen und ob es sich bei den geschilderten Beschwerden um Nebenwirkungen handeln könnte. Die BAK-Leitlinie zur Information und Beratung des Patienten (4) beschreibt die richtige Vorgehensweise in der Apotheke. In anderen Fällen vermuten Patienten bereits, dass ihre Beschwerden mit der Medikation zusammenhängen und bitten den Apotheker um Prüfung.

In beiden Situationen erfolgt die Identifizierung und Bewertung in der Regel ad hoc im Beratungsgespräch. Dies kann bei unklaren Beschwerden und einer komplexen Situation des Patienten schwierig sein.

Bevor ein Patient rasch abgewiesen wird, sollte ihm eine Medikationsanalyse angeboten werden. In Medikationsanalysen 2a wird systematisch mit mehr Zeit und Ruhe auf mögliche Nebenwirkungen als arzneimittelbezogenes Problem geprüft (Kasten). Bei der Vorgehensweise nach ATHINA und ApoAMTS setzen Apotheker spezifische Anamnesebögen zur Erfassung von Beschwerden innerhalb der letzten vier Wochen ein.

Der Vorteil einer Medikationsanalyse ist, dass die Gesamtmedikation ausführlich betrachtet wird und somit gründlichere Bewertungen möglich sind. Dabei ist eine ausführliche Anamnese nötig. Dazu müssen Art, Dauer, Häufigkeit, Intensität der Beschwerden und mögliche Begleitsymptome erfragt werden. Fragen zum zeitlichen Zusammenhang zur Anwendung von Arzneimitteln, zu Dosierung, Anwendung und Einnahmeintervallen geben Hinweise darauf, ob es sich tatsächlich um eine Nebenwirkung handelt.

Ein gutes Instrument, das bei zahlreichen Medikamenten wertvolle Hilfe leistet, sind digitale Nebenwirkungschecks, zum Beispiel bei RpDoc^®, der Scholz-Datenbank^® oder online auf sideeffects.embl.de. Diese digitalen Anwendungen ersetzen nicht die Expertise von Arzt oder Apotheker, führen aber mögliche Probleme gleichsam wie ein Filter auf bestimmte Arzneimittel zurück und beschleunigen so eine zielgerichtete Prüfung. Erhärtet sich nun der Verdacht auf eine Nebenwirkung, folgt die Bewertung.

In den vergangenen Jahren wurden viele Methoden entwickelt, um standardisierte Verfahren für die Kausalitäts­bewertung von Nebenwirkungen zu etablieren. Drei Klassen haben sich durchgesetzt: Expertenurteil, Algorithmen und Bayes’sche Methoden.
• Beim Expertenurteil (allgemeine Prüfung) erfolgt eine individuelle Beurteilung basierend auf Erfahrungen und Wissen des Arztes oder Apothekers.
• Algorithmen sind strukturierte und standardisierte Methoden zur systematischen Annäherung an die Bestimmung von unerwünschten Arzneimittelreaktionen, die durch Fragen zu Details des Ereignisses eine Wahrscheinlichkeit für eine Kausalität ermitteln.
• Bayes’sche Methoden ermöglichen komplexe Wahrscheinlichkeits­berechnungen, die unter anderem auf epidemiologischen Daten basieren (5).

In der Apothekenpraxis sind abschließende und eindeutige Bewertungen kaum möglich. Zu bedenken ist auch, dass viele Beschwerden mit einer Vorerkrankung zusammenhängen können und somit eine eindeutige Rückführung auf ein bestimmtes Medikament praktisch unmöglich ist.

Ein Patient berichtet in der Apotheke über starke Magenprobleme und wünscht ein gutes Magenmittel. Die Apothekerin fragt nach Art und Dauer der Beschwerden, sonstigen Dauererkrankungen und -medikamenten sowie den Begleitumständen. Es stellt sich heraus, dass der Patient seit drei Wochen zur Zahnwurzelbehandlung beim Zahnarzt ist und die Schmerzen mit Ibuprofen 800 mg dreimal täglich behandelt – ohne Magenschutz. Zusätzlich hat er in der Selbstmedikation bedarfsmäßig noch Acetylsalicylsäure eingenommen.

Eindeutig geklärt ist dieser Zusammenhang erst, wenn die Beschwerden nach Absetzen des Medikaments (Dechallenge) abklingen und nach einem erneuten Ansetzen (Rechallenge) wieder auftreten. Ein Wiederansetzen eines potenziell schädlichen Medikaments wird jedoch in der Regel vermieden, zumal die Akzeptanz des Patienten dafür gering sein wird.

Im Fallbeispiel hat die Apothekerin mögliche andere Ursachen durch ihre Fragen so gut wie möglich ausgeschlossen und empfiehlt Pantoprazol als Magenschutz. Sie erklärt, dass die Magenbeschwerden höchstwahrscheinlich von den Schmerzmitteln verursacht wurden, und rät zur Reduktion der Analgetika, wenn die Schmerzen abklingen. Da der Arzt diese verordnet hat, sollte er informiert werden und über eine Fortsetzung oder Umstellung der Therapie entscheiden.

Für die Apothekenpraxis hat es sich bewährt, den Fokus auf bestimmte Patientengruppen mit einem besonderen Risikoprofil und auf Nebenwirkungen bestimmter Arzneimittelgruppen mit hoher Relevanz zu legen (Tabelle).

Eine besondere Risikogruppe für Nebenwirkungen sind alte Menschen mit Polymedikation. Wenn die Arzneimitteldosis zum Beispiel nicht korrekt an individuelle Faktoren wie Körper­gewicht, Leber- oder Nierenfunktion angepasst ist, kann es leicht zu Arzneistoffkumulationen und daraus resultierenden Nebenwirkungen kommen. Nebenwirkungen und UAE, die besonders häufig bei geriatrischen Patienten auftreten, sind Schwindel, Stürze, Einschränkung der Kognition, Mundtrockenheit, gastrointestinale Beschwerden, Inkontinenz, Miktionsstörungen und Schlafstörungen (Tabelle).

Zur Reduktion dieser Arzneimittel-induzierten Symptome gibt es eine Reihe von Entscheidungshilfen, zum Beispiel die Priscus-Liste, die Forta-Liste, die Stopp/Start-Methode, den MAI-Score und die Beers-Liste (siehe dazu Titelbeitrag in PZ 31/2017). Diese können helfen, potenziell inadäquate Medikation im Alter zu reduzieren und damit die Anzahl von UAE/UAW zu senken.

Ein einfaches und auch in Heimen leicht zu etablierendes Instrument ist die AMTS-Merkkarte, die im sogenannten AMPEL-Projekt entwickelt wurde (7). Die Karte weist Medikamente mit hohem Nebenwirkungsrisiko aus, die bei Älteren möglichst vermieden werden sollten, und empfiehlt Überwachungsmaßnahmen bei Verordnung bestimmter Arzneistoffe. Dies ist auch für Pflegekräfte sehr hilfreich. Farbkodierungen in Anlehnung an eine Ampel, zum Beispiel rot für riskante Medikamente wie langwirksame Benzodiazepine, sorgen für einen schnellen Überblick (AMTS-Merkkarte unter: www.abda.de/uploads/tx_news/AMTSMerkkarte.pdf).

Aber auch bei Säuglingen, Kindern, jungen Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen oder Schwangeren können bei bestimmten Verordnungen Risikosituationen für UAW entstehen. Zudem sollten Apotheker spezifische Nebenwirkungen von Risikoarzneimitteln mit einer geringen therapeutischen Breite, zum Beispiel MTX, Lithium oder Herzglykoside, kennen und bei der Abgabe darauf hinweisen.

Wenn Nebenwirkungen nicht erkannt, die Beschwerden oder Symptome aber anders behandelt werden, entsteht oft eine Verschreibungskaskade. Begünstigt wird dies, wenn Patienten mehrere Ärzte haben und diese nichts von anderen Verordnungen und von der Selbstmedikation des Patienten wissen.

Wie kann der Apotheker in seiner heilberuflichen Verantwortung den Patienten hinreichend informieren, ohne ihn zu verunsichern oder gar die Therapietreue zu gefährden? Ärzte bemängeln immer wieder, dass Patienten ihre Medikamente aufgrund der »zu ausführlichen« Beratung in der Apotheke nicht nehmen wollen. Den richtigen Ton treffen und informieren, aber nicht verunsichern: Das ist der Spagat, den Apotheker mit der richtigen Kommunikation schaffen müssen.

Sehr bedeutend ist der Einfluss falsch gewählter Formulierungen auf den Nocebo-Effekt. Dieser – auch als »böser Bruder des Placebo-Effekts« bezeichnet – ist eine subjektiv nega­tive Reaktion auf ein Arzneimittel. Voraussetzung ist das Wissen um etwaige schädliche Auswirkungen einer Therapie.

So zeigte eine Untersuchung an Patienten, die Metoprolol erhielten, dass 32 Prozent von denjenigen, die vollständig über mögliche sexuelle Funktionsstörungen aufgeklärt wurden, später über diese Probleme berichteten. Dagegen bemerkten nur 13 Prozent der­jenigen, die nicht darüber aufgeklärt wurden, diese Nebenwirkung tatsächlich (8).

Die Risiken der Arzneimitteltherapie sollten in der Apotheke offen angesprochen und nicht verharmlost werden. Immer mehr Patienten informieren sich vorab im Internet. Werden mögliche Nebenwirkungen bagatellisiert oder verschwiegen, wird man unglaubwürdig.

Bei der Neuverordnung von Antidepressiva ist es zum Beispiel wichtig, auf den späten Wirkungseintritt nach zwei bis drei Wochen, aber auch auf die meist rasch eintretenden möglichen Nebenwirkungen hinzuweisen, um die Therapietreue zu sichern. Als Beispiel: »Zu Beginn der Einnahme können Eingangswirkungen, zum Beispiel Unruhegefühl oder Mundtrockenheit, eintreten. Das ist normal. Bis das Medikament seine gewünschte positive Wirkung entfaltet, muss es zwei bis drei Wochen regelmäßig eingenommen werden. Sie werden nach und nach merken, dass Sie mehr Antrieb und Schwung haben.«

Werden Antihypertonika zum ersten Mal verordnet, sollte auf Schwindel und Müdigkeit hingewiesen werden. Als Beispiel: »Die neuen Tabletten sollen Ihren Blutdruck senken, damit Ihr Herz entlastet wird. Das ist so, als würde beim Autofahren die Bremse getreten und Sie würden nur noch mit halbem Tempo fahren. Zu Beginn fühlen Sie sich deshalb möglicherwiese müde und schwindelig. Aber das gibt sich mit der Zeit, wenn sich der Körper an das Medikament gewöhnt hat.«

Diese Aussagen sind fundiert, ehrlich und nutzenorientiert, ohne den Patienten zu ängstigen. Diese Kommunikation ist die Domäne des Heilberuflers Apotheker. /