Aufgepasst bei Loperamid

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Von Alexander Ravati

Es besteht dringender Verdacht, dass das Antidiarrhoikum Loperamid durch einen einfachen pharmakologischen Trick zu einem zentral wirksamen Opioid »gewandelt« werden kann. Alarmierende Meldungen über erheblichen Missbrauch in der Drogenszene haben sich in den letzten Monaten gehäuft.

Mehrere Mitteilungen von Kollegen während des Intensivkurses Pharmakologie der Apothekerkammer Hessen in Frankfurt am Main und der Apothekerkammer Westfalen-Lippe in Münster sensibilisierten für diese Problematik. Die teilnehmenden Apotheker berichteten von einer auffallend hohen Loperamid-Nachfrage bei Kunden, die der Drogenszene zugerechnet werden. Der Hintergrund war zunächst nicht ersichtlich. Loperamid hat zwar eine Fentanyl-ähnliche, starke Opioid-Rezeptor-Affinität an allen relevanten Opioid-Rezeptoren (μ, κ und δ), kann jedoch bei Erwachsenen die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden. Als Grund für die überwiegend periphere Wirkung wird angenommen, dass Loperamid aktiv über Effluxpumpen (ABC-Transporter) vom Para-Glykoprotein (p-GP)-Typ aus dem Gehirn transportiert wird. Dies erklärt übrigens auch die Kontraindikation bei Kindern unter zwei Jahren (12 Jahre in der Selbstmedikation), da die Blut-Hirn-Schranke bei Säuglingen und Kleinkindern noch nicht voll ausgebildet ist. Auf die hohe Gefahr von Loperamid-Tropfen für Säuglinge und der besonderen Sorgfaltspflicht des Apothekenpersonals sei daher ausdrücklich hingewiesen.

BfArM ist unterrichtet

Wie aber bekommen missbräuchliche Anwender das Loperamid ins ZNS und wie können sie den bekannt hohen Firstpass-Effekt bei peroraler Gabe umgehen? Einen ersten Hinweis lieferte eine E-Mail aus der MedWis-Abteilung des Pharmazeutischen Unternehmers (PU) McNeil, der die Selbstmedikations-Varianten Imodium akut^® und Imodium akut lingual^® vertreibt. Dort hatten nach Angaben eines Mitarbeiters mehrere Apotheker gegenüber Pharmareferenten von McNeil gemeldet, dass Drogenabhängige Imodium-Plättchen in selbstgedrehten Zigaretten rauchten oder sublingual einnahmen und das Ganze mit Verapamil oder Chinin (Limptar^®) kombinierten. Der Grund liegt auf der Hand: Sowohl bei der inhalativen als auch sublingualen Applikation wird der Firstpass-Effekt umgangen. Zudem sind Verapamil und Chinin potente p-GP-Inhibitoren. Damit wird der Loperamid-Efflux vermindert und die zentrale Wirksamkeit von Loperamid verstärkt.

Wichtig ist nun die Frage nach der klinischen Relevanz. Eine Recherche im Internet auf Abhängigen-Websites führte zu aufschlussreichen Erfahrungsberichten. Hier ließ sich eine Vielzahl von »Anwendungs-Empfehlungen«, wie Loperamid »scharf« gemacht werden kann, finden. Am häufigsten wurde angeraten, mit der Einnahme von p-GP-Inhibitoren mindestens einen Tag vor der inhalativen oder sublingualen Applikation von 4 bis 10 mg Loperamid zu beginnen. Verapamil-Rezepte seien unter Vorwand vom Arzt beziehbar; die einfachere Variante sei die legale Beschaffung von »nur« apothekenpflichtigen Limptar^®-Tabletten in der Apotheke. Die dabei erzielbaren Effekte wurden als  »beachtlich« beschrieben. Die Angaben im Drogenforum reichten von »spürbaren Opiat-Effekten« über »eine wirklich nicht beschreibbare mächtige Euphorie« bis zu »habe trotz Opiat-Toleranz in all den Jahren noch nie etwas vergleichbar Heftiges erlebt«.

Nach schriftlicher Mitteilung des BfArM ist mittlerweile ein Prüfungsverfahren eingeleitet worden. Auf Nachfrage teilte das BfArM am 29. November 2006 mündlich mit, dass eine schriftliche Stellungnahme des PU vorliege, die im Ergebnis die klinische Irrelevanz zeige. Dies ist insofern nicht verwunderlich, da das BfArM derzeit nach eigenen Angaben die Verschreibungspflicht prüft. Dies würde einen erheblichen Marktanteil in der Vertriebslinie von McNeil gefährden, da sich der PU ausschließlich auf den Vertrieb von Selbstmedikations-AM spezialisiert hat.

Vorsicht ist geboten

Das Verfügen der Verschreibungspflicht ist möglicherweise vermeidbar. In jedem Fall ist aber hohe Vorsicht geboten. Dringend zu fordern ist eine umgehende Änderung der Gebrauchsinformationen und Fachinformationen, damit diese auf das Missbrauchspotenzial und die Wechselwirkungs-Gefahren in der Praxis deutlich hinweist. Zudem sollten Fachkreise umgehend über die Vorkommnisse informiert werden. Außerdem sollte für  Patienten, die zur Dauermediaktion p-GP-Inhibitoren wie Verapamil, Nifedipin, Chinin, Chinidin, Ciclosporin oder Clarithromycin einnehmen, Loperamid eine absolute Kontraindikation  darstellen.

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