Keine Wunderwaffen gegen Fettsucht

<typohead type="3">Keine Wunderwaffen gegen Fettsucht

Von Conny Becker

Eine kürzlich veröffentlichte Studie bestätigt es wieder: Der Kampf gegen Adipositas mithilfe von Medikamenten ist schwer. Die Appetitzügler wirken meist nur kurzfristig und sind nicht frei von Nebenwirkungen.

Vergangenen Monat war es schwarz auf weiß zu lesen: Das potenzielle Anti-Adipositas-Mittel MK-0557 lässt übergewichtige und adipöse Erwachsene zwar einige Pfunde verlieren, bewirkt aber keine klinisch bedeutsame Gewichtsreduktion. Dabei schien die Substanz zunächst vielversprechend, da sie einen neuen Ansatz in der Therapie der Fettsucht versprach. Wissenschaftler wendeten ihre Aufmerksamkeit dem Neuropeptid Y (NPY) zu, das eine »orexigene«, das heißt appetitsteigernde Wirkung hat. Die Vermutung lag nahe, dass die Rezeptoren NPY1R und NPY5R ein neues Angriffsziel für Arzneimittel darstellen könnten. Möglicher Kandidat: der hoch selektive, peroral wirksame NPY5R-Antagonist MK-0557.

Ein Team des amerikanischen Pharmaherstellers Merck testete den Inhibitor in einer randomisierten doppelblinden Multicenterstudie. 1661 übergewichtige oder adipöse Patienten erhielten ein Jahr lang täglich 1 mg MK-0557 oder Placebo. Die Ergebnisse bestätigten zwar, dass die Substanz wirkte und sogar Placebo signifikant überlegen war. Doch im Mittel nahmen die Patienten der Verum-Gruppe lediglich 1,6 Kilogramm mehr an Gewicht ab als diejenigen im Vergleichsarm, was klinisch nicht relevant ist. Die Studienautoren kommen zu dem Schluss, dass die alleinige Hemmung des Rezeptors NPY5R nicht zu einem echten therapeutischen Effekt führt.

Dies bestärkt zudem die Vermutung, dass das körpereigene Neuropeptid Y über mehrere überlappende Signaltransduktionswege auf die Energie-Homöostase wirkt. »Wir haben die Entwicklung von MK-0557 zur Gewichtsreduktion gestoppt. Wir haben aber nicht das Interesse an dem NPY-System verloren, da dies, wie unsere Studie gezeigt hat, ein sehr komplexes Target darstellt und wir noch eine Menge zu lernen haben«, sagte Merck-Froscher Steven Heymsfield gegenüber der PZ.

Sympathomimetika nur kurzfristig

Dass Adipositas eine behandlungsbedürftige Krankheit ist, hat die Weltgesundheitsorganisation schon vor Jahren erkannt. Zwar existieren bereits verschreibungspflichtige und apothekenpflichtige Arzneimittel, allein bewirken sie jedoch wenig und können den Patienten gefährden ­ nicht nur bei Missbrauch.

Wer die Rote Liste aufschlägt, stößt gleich an erster Stelle auf die Gruppe der »Abmagerungsmittel/Appetitzügler«, die verschiedene Substanzklassen umfasst. In erster Linie findet man hier Sympathomimetika wie Amfepramon (Beispiel: Regenon^®, Tenuate^®), Cathin, das heißt Norpseudoephedrin (Beispiel: Antiadipositum X 112 T^®) oder Phenylpropanolamin (Beispiel: Boxogetten^® S-vencipon, Recatol^® mono). Eigentlich müsste man zufügen: »wieder«. Denn schließlich mussten einige von ihnen rund drei Jahre lang vom Markt verschwinden. Im Sommer 2001 hatte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mit sofortiger Wirkung die Zulassung von Appetitzüglern mit den Wirkstoffen Norpseudoephedrin, Mefenorex oder Amfepramon widerrufen. Ausschlaggebend war eine Neubewertung, nachdem unter der Einnahme vermehrt lebensbedrohlicher Lungenhochdruck und bestimmte Herzklappenveränderungen aufgetreten waren. Das BfArM wies ausdrücklich darauf hin, dass die Substanzen Nebenwirkungen auf das Herz-Kreislauf-System wie Blutdruckerhöhung und Herzrhythmusstörungen und auf das Zentralnervensystem, zum Beispiel Schlafstörungen, Nervosität, Verwirrtheit oder Halluzinationen, auslösen und überdies abhängig machen können. Wie auch andere Arzneimittelbehörden der EU kam das Amt zu dem Schluss, dass »diesen Risiken kein hinreichender Nutzen bei der Behandlung des ernährungsbedingten Übergewichts gegenüberstehen.«

Nach erfolgreichen Klagen der Hersteller sind die Präparate seit 2004 wieder auf dem Markt und für die unterstützende Behandlung ernährungsbedingten Übergewichts zugelassen. Sie tragen allerdings einen Warnhinweis, der auf die Gefahr eines pulmonalen Hochdrucks hinweist. Tritt eine Atemnot auf oder verschlimmert sich diese, sollte der Patient einen Arzt aufsuchen. Generell sollten die Präparate nur kurzfristig angewendet werden: Phenylpropanolamin-haltige bis zu vier, Amfepramon-haltige vier bis sechs Wochen und maximal drei Monate.

Zu beachten ist ferner, dass es zur Tachyphylaxie kommen kann, die Wirkung also mit der Dauer der Einnahme nachlässt, da die Menge der freizusetzenden Transmitter abnimmt und die adrenergen Rezeptoren herunterreguliert werden. Dies birgt die Gefahr der Abhängigkeit ebenso wie die eines Rebounds beim plötzlichen Absetzen, was mit einer massiven Gewichtszunahme enden kann. Patienten sollten zudem wissen, dass vor allem retardierte Präparate nicht nach 14 Uhr einzunehmen sind. Die stimulierende Wirkung verhindert ansonsten den Schlaf.

Neue Substanzen enttäuschen

Auch die neueren Kandidaten zur Langzeittherapie der Adipositas können nicht halten, was viele sich von ihnen versprachen. In Studien weisen Orlistat, Sibutramin und Rimonabant zwar signifikante und auch klinisch relevante Ergebnisse auf (eine um etwa 4 bis 5 kg größere Gewichtsabnahme als unter Placebo). Doch auch hier kommt die Ernährungsumstellung an erster Stelle.

Das über die Hemmung der Fettresorption wirkende Orlistat (Xenical^®) war in Vergleichsstudien mit dem Antidepressivum Sibutramin (Reductil^®) etwas weniger effektiv. Die typischen Nebenwirkungen, die der Lipasehemmer hervorrufen kann, sind gastrointestinale Beschwerden. Essen die Patienten zu fettreich, bekommen sie Fettstühle, Blähungen mit Stuhlabgang oder Stuhlinkontinenz (in Zulassungsstudien: 20, 24 beziehungsweise 8 Prozent), sodass im »Arznei-Telegramm« schon vor einigen Jahren von einem »schlecht verträglichen Mittel« zu lesen war. Zu beachten ist zudem, dass unter der Therapie die Resorption fettlöslicher Vitamine beeinträchtigt sein kann, weshalb sich bei einigen Patienten eine Supplementierung (mindestens zwei Stunden nach der Einnahme von Orlistat!) anbietet.

Deutlich schärfer kritisieren die Autoren der Fachzeitschrift den zentralen Appetithemmer Sibutramin, der sowohl Blutdruck als auch den Puls steigern kann. Auch hier seien pulmonale Hypertonien denkbar. Auch in der Fachinformation wird darauf hingewiesen, auf Warnsymptome wie progressive Dyspnoe oder Schmerzen in der Brust zu achten und entsprechend einen Arzt aufzusuchen.

Nachdem es vermehrt Berichte über schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle in Verbindung mit Sibutramin gegeben hatte, war mehrfach die Marktrücknahme gefordert worden. Die Fachinformation weist darauf hin, dass die Einnahme bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen oder vorangegangenem Schlaganfall/TIA kontraindiziert ist. Dasselbe gilt für eine unzureichend eingestellte Hypertonie. Generell sollten Patienten in den ersten drei Monaten der Behandlung Blutdruck und Puls alle zwei Wochen kontrollieren lassen, danach in längeren Abständen. Vorsicht ist geboten, wenn Patienten zusätzlich Sympathomimetika-haltige Erkältungsmittel und Rhinologika anwenden, um den Blutdruck nicht noch zusätzliche zu steigern.

Neuling Rimonabant

Seit diesem Sommer ist auch Rimonabant (Acomplia^®) zur Therapie von adipösen Erwachsenen zugelassen, die einen Body-Mass-Index von mehr als 30 kg/m² oder bei zusätzlichen Risikofaktoren von mehr als 27 kg/m² aufweisen. Auch hier sind eine begleitende hypokalorische Diät und Bewegung ein Muss.

Da der Cannabinoid-Rezeptor-Antagonist erst seit Kurzem auf dem Markt ist, sind keine Post-Marketing-Daten zur Sicherheit verfügbar. Zudem sind Langzeitwirkungen einer Therapie noch unbekannt, da die Substanz in Studien höchstens zwei Jahre eingenommen wurde. Auch der Einfluss auf Morbidität und Mortalität ist noch unklar. Bislang ist aus den Zulassungsstudien bekannt, dass Rimonabant neben Übelkeit und Schwindelgefühl Stimmungsänderungen, depressive Störungen und Angst hervorrufen kann, was teilweise zum Absetzen der Therapie geführt hat. Sehr häufig litten die Patienten auch unter Infektionen der oberen Atemwege.

Abnehmen mit oder ohne medikamentöse Hilfe erscheint übergewichtigen oder adipösen Menschen meist als eine schier unmögliche Aufgabe. Wissenschaftler vom Brookhaven National Laboratory in Upton, USA, fanden kürzlich eine mögliche Ursache: Die Betroffenen sind süchtig nach dem Essen wie Drogenabhängige nach ihrem Stoff.

Das Team um Gene-Jack Wang sah sich das Gehirn von sieben übergewichtigen Probanden an, denen zuvor Elektroden in den Magen implantiert worden waren. Auf diese Weise konnten die Forscher den Nervus vagus erregen und das Signal imitierten, satt zu sein.

Mithilfe der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ermitteln sie daraufhin die im Gehirn aktiven Bereiche und stellten fest, dass die Aktivität im rechten Hippocampus bei »emotionalem Essen« oder »unkontrolliertem Essen« der Probanden deutlich erhöht war. Auch in anderen Hirnregionen, die mit Suchtverhalten in Zusammenhang stehen, war ein höherer Metabolismus nach einer Magenstimulation zu erkennen. Das Verlangen nach dem nächsten Bissen unterliegt demnach den gleichen Mechanismen wie das Begehren nach dem nächsten Schuss. Diese Erkenntnis könnte erklären, weshalb die Therapie von Adipositas oft so wenig erfolgreich ist.

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