Wann Abklärung nötig ist |
 |
22.10.2014 07:36 Uhr |
Von Christina Hohmann-Jeddi, Wiesbaden / Arzneimittelallergien sind gefühlt häufig, lassen sich aber schlecht nachweisen – eine ungünstige Kombination. Welche Anzeichen typisch sind und wann auf eine Allergie zu testen ist, erklärte Professor Dr. Knut Brockow auf dem Allergie-Kongress in Wiesbaden.
Alle unerwünschten Reaktionen auf ein Arzneimittel werden unter dem Oberbegriff Arzneimittelunverträglichkeit zusammengefasst, erklärte Brockow von der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Technische Universität München. Hier sind zwei Arten zu unterscheiden: Zum einen gibt es die vorhersagbaren Reaktionen, die auf die Wirkung des Medikaments zurückgehen. Diese auch als auch Nebenwirkungen bezeichneten Reaktionen machen einen Anteil von 80 bis 90 Prozent aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen aus. Zum anderen gibt es die Überempfindlichkeitsreaktionen, die nicht vorhersehbar sind und auch nicht auf die Wirkung des Arzneimittels zurückgehen, sondern auf eine individuelle Veranlagung der Betroffenen.
Späte und frühe Reaktionen
Diese Überempfindlichkeitsreaktionen lassen sich wiederum in zwei Untergruppen unterteilen: in Allergien mit nachweislicher Beteiligung des Immunsystems und in nicht-allergische Intoleranzen, bei denen eine Beteiligung des Immunsystems zumindest nicht nachgewiesen werden kann. »Beide Untergruppen haben aber die gleichen Manifestationen«, sagte Brockow. Typische Reaktionen seien Exantheme beziehungsweise Urtikaria. Je nach Arzneimittelgruppe können die Symptome aber stark variieren, erklärte der Mediziner. »Es gibt nicht die Arzneimittelallergie, sondern eher die Penicillin- oder die Analgetika-Allergie.«
Die Unverträglichkeitsreaktionen können je nach Zeitpunkt des Auftretens in Sofort- und Spätreaktionen unterteilt werden. Am häufigsten sind die Sofortreaktionen, die innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden entstehen. Hierzu gehören Urtikaria, Angioödeme, Konjunktivitis, allergisches Asthma und anaphylaktische Reaktionen, die einen schweren Verlauf nehmen können. Spätreaktionen sind deutlich harmloser. Sie sind zellvermittelt, wobei Mastzellen und T-Lymphozyten beteiligt sind, und treten frühestens sechs Stunden nach einer Exposition auf. In der Regel vergehen vier bis 14 Tage, bis sich die Beschwerden zeigen, sagte Brockow. Klassisch ist das Arzneimittelexanthem.
Mit dieser Situation sind Kinderärzte und Apotheker häufig konfrontiert: Ein Kind hat eine Infektion, erhält ein Antibiotikum und entwickelt einen Ausschlag. Was ist die Ursache der Hautreaktion? Besteht Handlungsbedarf? In den allermeisten Fällen sei die Infektion die Ursache für die Hautreaktion, ganz selten stecke eine Arzneimittelallergie dahinter, sagte Brockow. Doch Letztere könne in seltenen Fällen bei wiederholter Exposition auch tödlich enden, deshalb bedarf jeder Verdachtsfall der Abklärung. Diese sei auch wichtig, um unnötige Einschränkungen der Therapieoptionen zu vermeiden. »Ein Leben lang Penicillin zu blockieren ist nicht sinnvoll«, sagte der Mediziner.
Diagnose in drei Schritten
Erster Schritt der Diagnosestellung ist die Anamnese und körperliche Untersuchung. Hier sei vor allem die Frage wichtig: Wann sind Reaktionen zu erwarten? Bei einem Patient, der bereits seit einem Jahr Allopurinol einnimmt und ein Exanthem entwickelt, kann das Medikament als Ursache ausgeschlossen werden, so Brockow. Sofortreaktionen sind nach Minuten bis Stunden zu erwarten und Spätreaktionen nach vier bis 14 Tagen. Das Stevens-Johnsons-Syndrom, eine arzneimittelallergische Hauterkrankung (siehe Kasten), trete innerhalb von drei bis 40 Tagen auf.
Eine weiterführende Abklärung mit dem Nachweis einer Sensibilisierung und einem Provokationstest ist nur notwendig, wenn die Zeiträume passen und wenn typische Allergiesymptome wie Urtikaria, Konjunktivitis, Bronchospasmus oder Exantheme vorliegen, so der Mediziner, bei unspezifischen Symptomen wie Abgeschlagenheit, Fieber oder Erbrechen nicht. Als nächster Schritt der Diagnostik gelte es, eine Sensibilisierung mithilfe von Blut- oder Hauttests nachzuweisen. Labortests zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper im Serum sind nur für wenige Substanzen wie ACTH, Insulin, Chlorhexidin und Penicilline verfügbar, aber nur für Betalaktam-Antibiotika gut validiert, sagte Brockow. Andere Labortests wie der Basophilen-Aktivierungstest oder der als CAST bezeichnete Leukotrienfreisetzungstest gehörten nicht zur Standarddiagnostik. Insgesamt sei ein sicherer Nachweis oder Ausschluss einer Arzneimittelüberempfindlichkeit allein auf Basis von Labortests nicht möglich.
Wichtiger seien die Hauttests, die allerdings eine sehr niedrige Sensitivität aufweisen. »Pricktests fallen fast immer negativ aus«, sagte Brockow. Dennoch führe er diese bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Arzneimittelallergie durch, um die ganz seltenen hoch-allergischen Patienten zu entdecken, die keine Intrakutan- oder Provokationstests machen sollten, weil diese zu schweren anaphylaktischen Reaktionen führen könnten. Bei Schmerzmitteln liege die Sensitivität von Pricktests bei 0 Prozent. »Die muss man gar nicht erst testen«, sagte Brockow. Die Ausnahme bildeten hier Pyrazolone wie Metamizol, das schon in Pricktests deutliche Reaktionen hervorrufen kann. Etwas besser ist die Sensitivität von Pricktests bei Kontrastmitteln und deutlich besser bei Penicillinen (bis zu 70 Prozent).
Neue Leitlinie in Sicht
Der Intrakutantest ist empfindlicher, aber auch risikoreicher als der Pricktest. Hierbei wird dem Patienten eine industriell gefertigte Testlösung mit dem infrage kommenden Wirkstoff unter die Haut gespritzt. Als Positiv- beziehungsweise Negativkontrolle werden eine Histamin- und eine Kochsalzlösung appliziert. Treten Schwellungen, Rötungen oder Quaddeln an der Injektionsstelle auf, liegt eine Unverträglichkeit vor.
Meist gelingt der Nachweis einer Sensibilisierung allerdings nicht. Dann bleibt für eine sichere Diagnose nur der Provokationstest. Das gilt besonders für die Intoleranzreaktionen. Dabei erhält der Patient unter ärztlicher Aufsicht – in der Regel stationär – das verdächtige Arzneimittel in aufsteigender Dosierung verabreicht. Fällt diese Provokation positiv aus, das heißt der Patient zeigt Reaktionen vom Sofort- oder vom Spättyp, erhält dieser einen Allergiepass, in dem die Arzneimittelunverträglichkeit eingetragen ist. Das entsprechende Arzneimittel ist dann ein Leben lang zu meiden.
Die deutsche Leitlinie zur Diagnose von Arzneimittelallergien wurde überarbeitet und bereits eingereicht. Sie soll noch dieses Jahr erscheinen, informierte Brockow, der an der Überarbeitung beteiligt war. /
Bei dieser T-Zell-vermittelten Reaktion kommt es zum Absterben der Hautzellen und dadurch bedingte Ablösung der Haut. Zu Anfang treten unspezifische Symptome wie Fieber mit Schnupfen und Konjunktivitis auf. Im weiteren Verlauf erscheinen Exantheme an der Haut und Läsionen an den Schleimhäuten. Bis zu 10 Prozent der Hautoberfläche können sich durch Absterben der Keratinozyten ablösen. Das Krankheitsbild kann in das medikamentös induzierte Lyell-Syndrom übergehen (auch toxisch epidermale Nekrolyse), bei der mehr als 30 Prozent der Haut betroffen ist. Die Sterblichkeitsrate bei Betroffenen mit dieser Komplikation beträgt je nach Ausprägung zwischen 25 und 70 Prozent.
