Treffpunkt für Apotheker aus Ost und West

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Von Brigitte M. Gensthaler, Krakau

Die Probleme ähneln sich: In Polen und Deutschland bedroht die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens die Apotheken. Die Apotheker kämpfen für den freien Heilberuf und eine wissenschaftlich geprägte Berufsausübung. Fortbildung sorgt für das nötige fachliche Fundament. Der 2. Internationale Fortbildungskongress für Apotheker in Krakau bot dazu vielfältige Gelegenheit.

Rund 400 Teilnehmer aus Polen und Deutschland sowie Gäste aus den Nachbarländern konnte Professor Dr. Janusz Pluta, Präsident der Polnischen Pharmazeutischen Gesellschaft, in der Jagiellonischen Universität Krakau am 8. Oktober begrüßen. Mit den Zivilisationskrankheiten greife der viertägige Kongress ein hoch aktuelles Thema auf. Die Globalisierung in vielen Lebens- und Arbeitsbereichen erfordere den Austausch von Wissen und Erfahrung und eine intensive Zusammenarbeit, betonte auch Andrzej Wróbel, Präsident des Polnischen Apothekerrats. Nur eine aufrichtige Kooperation aller Apotheker, unabhängig vom Berufsfeld, führe zum Erfolg. »Wir kämpfen ums Überleben.«

In Polen gibt es laut Wróbel etwa 13.000 Apotheken und 1500 »Apothekenpunkte«, also kleine Verkaufsstellen. Aber auch in Supermärkten und an Tankstellen kann man Medikamente kaufen. Unter den rund 24.500 Apothekern sind nur 13 Prozent Männer. Drei Viertel der in Apotheken abgegebenen Medikamente sind verschreibungspflichtig. Der Apothekerberuf genieße hohes Ansehen und Vertrauen in der Bevölkerung, sagte der Präsident. Sorgen bereite die »Massenemigration« nach dem EU-Beitritt. »Seit Mai 2004 sind mehrere hundert Apotheker nach Westeuropa gegangen.«

Gemeinsam lernen

»Wir Apotheker sind keine pharmazeutisch ausgebildeten Kaufleute. Wir erbringen eigenverantwortlich und unabhängig Leistungen für den Patienten«, appellierte Dr. Bernd Pietzner, Vizepräsident der Bundesapothekerkammer, an seine Kollegen. Die Apotheker in der EU müssten zusammenrücken und gemeinsam ein Ziel verfolgen: die freiberuflich geführte Apotheke gegen Fremdbesitz, Kettenbildung und Fremdkapitaleinfluss verteidigen. Damit Apotheker ihre Kompetenz einbringen können, brauchen sie ein »stabiles Fundament«.

Den Kongress, der zum zweiten Mal in Krakau stattfand, wertete Pietzner als »Ausdruck der guten Beziehungen« zwischen deutschen und polnischen Apothekern. Dass diesen das gemeinsame Lernen Spaß macht, wurde in den simultan übersetzten Vorträgen und den fünf Seminaren deutlich. Dank der Aufgeschlossenheit und Sprachgewandtheit der polnischen Gastgeber gab es auch am Rande des Kongresses viel Gelegenheit zum Austausch.

Ging es in den Seminaren der polnischen Referenten um Viruskrankheiten, psychische Leiden, Sucht, thromboembolische und koronare Erkrankungen, erläuterte Dr. Hiltrud von der Gathen in ihrem Seminar die patientengerechte Vermittlung von Arzneimittelwirkungen. In der Beratung sollten die Apotheker vier Ziele verfolgen: das Vertrauen des Patienten in »sein« Arzneimittel stärken, ihn zur Einnahme motivieren, sein Erinnerungsvermögen schulen und die richtige Handhabung erläutern. In Kleingruppen und im Dialog mit der Apothekerin aus Castrop-Rauxel übten die Seminarteilnehmer die Kommunikation anhand von Fallbeispielen.

Risikofaktoren unbekannt

Den »Dialog« einer Tumorzelle mit ihrer Umgebung verstehen zu lernen, bezeichnete Professor Dr. Antonina Harlozinska-Szmyrka als Herausforderung des 21. Jahrhunderts. Nur wenn man die Steuerungsmechanismen von Wachstum und Metastasierung kennt, könnten gezielte Therapeutika wie monoklonale Antikörper entwickelt werden, erläuterte die Referentin von der Medizinischen Akademie in Breslau. In der Diskussion plädierte sie nachdrücklich für die Frühdiagnose und Therapie beim Facharzt. Dies werde in Deutschland zum Beispiel beim Mammographie-Screening umgesetzt, ergänzte Pietzner.

Die Hälfte aller Todesfälle in Polen geht auf das Konto von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, berichtete Dr. Piotr Podolec vom Kardiologischen Institut der Uni Krakau. Mehr als 100.000 Herzinfarkte und 80.000 Schlaganfälle ereignen sich jedes Jahr. Etwa 8,5 Millionen Polen leiden an Hypertonie und 1,5 Millionen an Angina pectoris. 70 Prozent der Bürger hätten zu hohe Cholesterolspiegel, 30 Prozent erhöhte Triglyzeridwerte. Doch jeder fünfte Pole kennt gar keine Risikofaktoren für Atherosklerose und koronare Krankheiten, ergab eine Studie. Bei der Früherkennung, Schulung und Therapieunterstützung komme daher den Apothekern eine wichtige Rolle zu, sagte der Arzt.

Eigeninitiative contra Adipositas

Auch die Adipositas nimmt weltweit dramatisch zu. »Hier lauert eine Zeitbombe«, machte Professor Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz aus Frankfurt am Main deutlich. Das Problem beginnt früh: Jedes sechste Kind in Polen und jedes siebte in Deutschland trägt zu viele Pfunde mit sich herum.

Gefährlich, weil endokrin hoch aktiv, ist das viszerale Fett. Eine Adipositas erhöht das Risiko für Hypertonie, Diabetes, Schlaganfall, Herzinfarkt und Schlafstörungen. Eine Therapie ist indiziert bei Personen mit einem BMI ab 30 kg/m² (Adipositas) oder einem BMI ab 25 (Übergewicht) und Folgeleiden wie Diabetes (www.adipositas-gesellschaft.de). Dabei muss man bescheiden sein, erklärte der Apotheker. »Erstes Ziel ist es, das Gewicht zu halten.« Es sei ein großer Erfolg, wenn jemand 5 Prozent seines Ausgangsgewichts abnimmt und dies ein Jahr lang hält. Basis jeder Intervention ist die Umstellung der Ernährung und mehr Bewegung. Wer damit sein Gewicht dauerhaft um 5 Prozent reduziert, braucht keine andere Therapie. Ansonsten können zusätzlich für sechs Monate Pharmaka eingenommen werden. Ultima ratio sind chirurgische Eingriffe.

Dass man mit der Verhaltensänderung langfristige Erfolge erzielen kann, zeigt die Aktion »Leichter leben in Deutschland« (LLID), die der Initiator Hans Gerlach vorstellte. In diesem Jahr bieten bundesweit 1200 Apotheken das Programm an; man rechnet mit 150.000 Teilnehmern. Durch Ernährungsumstellung und mehr Bewegung nehmen sie durchschnittlich 6 kg ab, davon 70 Prozent als Körperfett, berichtete der Straubinger Apotheker. Die Haltequote sei höher als bei vielen Diätprogrammen. Der Hauptsponsor des Krakauer Kongresses, Salus International, will die Initiative auch in Polen umsetzen. Dies binde die Kunden an die Präsenzapotheke und sei ein Schritt auf dem Weg zur Apotheke als Gesundheitszentrum, ergänzte Salus-Chef Aleksander Zurek in der Diskussion.

Medikamente gegen die Pfunde

Der mit LLID durchschnittlich erreichbare Gewichtsverlust entspricht etwa dem der Pharmakotherapie. Sibutramin als Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer bremst den Appetit, erfordert aber wegen seiner Nebenwirkungen eine strenge Indikationsstellung. Entscheidend für die Einstufung von Rimonabant, das als Antagonist im Endocannabinoidsystem wirkt, sei ein sorgfältiger therapeutischer Einsatz, mahnte Schubert-Zsilavecz. Orlistat als Lipase-Hemmer behindert die Aufnahme des Nahrungsfetts aus dem Darm; etwa 20 bis 40 Prozent werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Möglicherweise werde Orlistat in den USA bald rezeptfrei.

Noch nicht zugelassen sind die DPP-IV-Inhibitoren Sitagliptin und Vildagliptin, die den Abbau von Glucagon-like-peptide-1 hemmen. GLP-1, das bei Nahrungsaufnahme sezerniert wird, steigert das Sättigungsgefühl, verlangsamt die Magenentleerung und erhöht die Insulinsekretion bei hoher Blutglucose. Die Gliptine verlängern dessen Wirkung. Damit könnten sie die oralen Antidiabetika der Zukunft werden, sagte Schubert-Zsilavecz. Doch trotz aller Fortschritte: »Die nachhaltige Betreuung des Patienten durch Arzt und Apotheker ist nicht zu ersetzen«.

Gleiches gilt für Typ-2-Diabtiker, zeigte Dr. Eric Martin aus Marktheidenfeld. In der Prävention und Therapiebegleitung können Apotheker viel leisten. Einen Diabetes müsse man »möglichst frühzeitig möglichst energisch« behandeln, denn die meisten Typ-2-Diabetiker sind schon bei der Diagnosestellung multimorbid und leiden an Hypertonie, Atherosklerose und Hyperurikämie, kurz am metabolischen Syndrom. »Letztlich ist Diabetes eine Gefäßerkrankung und daran sterben die Menschen.«

Diabetes nach Zielwert behnadeln

Die Therapie beruht auf zwei gleich starken Säulen: zum einen Schulung, Abnehmen und Lebensstiländerung, zum anderen orale Antidiabetika und Insulin. Die Schulung soll Wissen und Motivation vermitteln. Die Patienten sollten lernen, Fett und schnell resorbierbare Kohlenhydrate zu reduzieren und regelmäßige Ausdauerbelastung im aeroben Bereich betreiben. Diese Maßnahmen wirken der erworbenen Insulinresistenz entgegen, die häufig erst dafür sorgt, dass eine genetische Veranlagung als Diabetes manifest wird.

Optimal ist ein HbA_1C-Wert unter 6,5 Prozent. Als festen Zielwert für jede Intervention nannte Martin 7 Prozent. Erreicht der Patient diesen Wert nach drei Monaten durch sein geändertes Verhalten, braucht er keine Arzneimittel. Ansonsten ergänzt man eine Monotherapie, oft Sulfonylharnstoffe oder für Übergewichtige Metformin. Wird der Zielwert nach drei Monaten damit nicht erreicht, folgt ein zweites orales Medikament. Nach weiteren drei Monaten muss man die Gabe von Insulin erwägen.

Einfach für den Einstieg ist die Kombination von Sulfonylharnstoff plus Basalinsulin (BOT). Die Stoffwechselkontrolle gelingt damit aber meist nur schlecht. Ebenfalls einfach zu erlernen ist die konventionelle Insulintherapie mit zwei Injektionen täglich. Vor allem nachts drohen Hypoglykämien; daher essen viele Patienten spät abends noch einmal. Nahezu physiologische Insulinspiegel bei geringer »Hypo«-Gefahr erreicht der Patient mit den kurz wirksamen analogen Altinsulinen, die zum Essen gespritzt werden, sagte Martin. Da die Präparate teurer als Human-Altinsulin sind, wurden sie jedoch kürzlich von der GKV-Erstattung ausgeschlossen. 

Neue Arzneiformen für Insulin

Auch ein guter Arzneistoff kann nur in der passenden Arzneiform richtig wirken. Ebenso vereitle eine falsche Anwendung den Erfolg, erklärte Professor Dr. Malgorzata Sznitowska vom Lehrstuhl für Angewandte Pharmazie in Danzig. Aufgabe der Apotheker ist es, dem Patienten die modernen Arzneimittel zu erklären. »Der Apotheker ist der einzige Experte für Arzneiformen.«

Insulinpens und -pumpen haben ebenfalls eine rasante technologische Entwicklung durchlaufen. Interessant sind Formulierungen, die sich nach der Injektion ins Gewebe in Abhängigkeit vom pH-Wert vom Sol zum Gel umwandeln und dadurch ein Depot bilden. Der Anstieg der Blutglucose steuert dann die Freisetzung von Insulin aus dem Gel. Das Prinzip der In-situ-Gelbildung wird auch für Augenarzneimittel getestet, berichtete die Apothekerin. Arzneiformen mit bestimmten Polymeren sind zunächst flüssig und bilden nach Kontakt mit der Tränenflüssigkeit ein Gel, das länger am Auge haftet und den Wirkstoff freigibt.

Sznitowska stellte zwei weitere Systeme vor, die auch für die Applikation von Proteinen entwickelt werden. Die Resorption über die Mundschleimhaut nutzt man bei einem speziellen Aerosol, das in die Mundhöhle gesprüht wird (RapidMist^TM). Insulin wird bukkal rasch resorbiert und wirkt schnell. Die Prinzipien von Injektion und transdermalem System (TTS) sind im PassPort^TM-System kombiniert, erklärte die Technologin. Mikronadeln im Applikator zerstören die Hautbarriere, sodass der Arzneistoff aus dem »Pflaster« rascher ins Unterhautgewebe eindringen kann.

„Die Zukunft der Apotheker wird pharmazeutisch entschieden auf der Grundlage von fachlicher Kompetenz und Unabhängigkeit.“ Davon zeigte sich ABDA-Ehrenpräsident Hans-Günther Friese in seinem Eröffnungsvortrag fest überzeugt. Das Grundprinzip „der Apotheker in seiner Apotheke“ sei gelebter Verbraucherschutz und kein mittelalterliches Privileg. Jedoch gelte heute in der EU der Grundsatz, dass das Tradierte beweisen muss, dass es besser, preiswerter oder wirksamer ist als das Neue und nicht umgekehrt. Dem seien auch die Apotheker unterworfen, die trotz offensichtlicher Fortschrittlichkeit als traditionell eingestuft werden. Jedoch zeige das Beispiel vieler Länder mit einem liberalisierten Apothekenwesen, dass Oligopole die Preise treiben und keine flächendeckende Arzneimittelversorgung gesichert ist. Der Dienstleistungswettbewerb bleibe im Preiskampf auf der Strecke.

Für Friese gibt es nur einen Weg: „Wir müssen der Politik und der Öffentlichkeit den Nutzen und Mehrwert der inhabergeführten Apotheke klarmachen.“ Angegriffen werde die Institution Apotheke und nicht die Apotheker. Diese gelten unumstritten als Arzneimittelexperten, von denen es jetzt schon in einigen europäischen Ländern zu wenige gibt.

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