Krankenkassen dürfen Rechnungen kürzen

<typohead type="3">Krankenkassen dürfen Rechnungen kürzen

Von Siegfried Löffler

Bei fehlerhafter Leistungserbringung dürfen Krankenkassen gegen Forderungen von Apothekern aufrechnen. Das hat der Dritte Senat des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil B 3 KR 7/05 R vom 3. August entschieden.

Im konkreten Fall ging es um die Lieferung von 15 beziehungsweise 13 Ampullen von Hormonpräparaten, die zulasten von Krankenkassen in einer Universitätsklinik ärztlich verordnet worden waren und den Bedarf für drei Monate abdecken sollten. Im Arzneimittelhandel waren allerdings nur Packungsgrößen mit 20, 10 oder einer Ampulle beziehungsweise 10, 5 oder einer Ampulle erhältlich. Für diese Fälle sieht der Rahmenvertrag von 1993 zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband vor, dass nur die nächst kleinere Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben und zu berechnen ist. Abweichungen von den handelsüblichen Packungsgrößen setzen einen besonderen Vermerk des verordnenden Arztes auf dem Rezept voraus.

Obwohl auf den ausgestellten Rezepten dieser Hinweis fehlte, wich ein Apotheker dennoch von dieser Regel ab, indem er im ersten Fall 15 Einzelpackungen aushändigte und im zweiten Fall die erforderliche Menge aus den handelsüblichen Packungsgrößen von 10, 5 und einzelnen Ampullen zusammenstellte.

Bei der Abrechnungsprüfung vertraten die Krankenkassen die Auffassung, der Apotheker habe jeweils nur Packungen mit 10 Ampullen abgeben und in Rechnung stellen dürfen. Die Krankenkassen forderten im Zuge der Retaxierung die zu viel gezahlten Beträge zurück und rechneten sie gegen Forderungen aus späteren Arzneimittellieferungen auf.

Während die erste Instanz die dagegengerichtete Klage des Apothekers abwies, verurteilte das Landessozialgericht die Krankenkassen zur Zahlung von 8879,02 Euro an den Apotheker. Diese Entscheidung wurde nun vom BSG wieder aufgehoben. Die Richter in der roten Robe billigten die Rechtsansicht der Krankenkassen. Ihnen stehe das Recht zu, gegen laufende spätere Forderungen des Apothekers aufzurechnen.

Dieses Recht zur Aufrechnung von Forderungen aus Medikamentenlieferungen sei nicht dadurch ausgeschlossen, dass es weder in dem bundesweit gültigen Rahmenvertrag noch im landesrechtlichen Arzneimittellieferungsvertrag ausdrücklich erwähnt sei. Der Rückforderungsanspruch ergebe sich aus dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung. Er stellt nach Ansicht des BSG »keine Sanktion von Vertragsverstößen dar, sondern dient dem Ausgleich einer rechtsgrundlosen Vermögensversicherung«.

Es komme auch nicht darauf an, ob den Krankenkassen durch die Handlungsweise des Apothekers ein Schaden entstanden sei oder die Krankenkasse per Saldo nicht entreichert sei, weil ihre Versicherten Anspruch auf die vertragsärztlich verordneten Medikamente gehabt und diese im vollen Umfang erhalten haben. Die Regelungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn die vertragswidrig bewirkten Leistungen im Ergebnis dennoch vergütet werden müssten.

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