Ein Unbekannter wird 50

»Nie gehört«, war seinerzeit eine häufige erste Reaktion auf das noch gänzlich ungeläufige Syndrom und: »Wie spricht man das richtig aus?«. Inzwischen liegt die Erstbeschreibung des Reye-Syndroms genau ein halbes Jahrhundert zurück. 1963 schilderte der australische Pädiater und Pathologe Ralph Douglas Kenneth Reye (1912 bis 1977) gemeinsam mit weiteren Kollegen zum ersten Mal das seltene, potenziell töd­liche Syndrom, das später nach ihm benannt wurde, in einem »Lancet«-Beitrag. Seit den frühen 1950er-Jahren hatte er bei mehreren Organ-Untersuchungen verstorbener Kinder Gemeinsamkeiten festgestellt, die zu keinem bekannten Krankheitsbild passten. Etwa zur selben Zeit fiel auch US-amerikanischen Medizinern der ungewöhnliche Symptomenkomplex auf. Was weiß man heute über Auslöser und Pathomechanismen?

Das Reye-Syndrom ist eine Enzephalopathie, die nicht auf einer Entzündung beruht, die in der Leber ihren Ausgang nimmt, rasch fortschreitet und häufig tödlich endet, wenn nicht frühzeitig behandelt wird. Charakteristisch ist eine Verfettung der Leber. Gewebeveränderungen finden sich außerdem in weiteren Organen wie dem Herzmuskel und den Nieren. Die Werte für die Transaminasen und den Serum-Ammoniak steigen charakteristisch auf mindestens das Dreifache ihres Ausgangswerts, auch der INR steigt. Der Blutzucker fällt hingegen ab, da die geschädigte Leber nicht mehr in der Lage ist, Glykogen zu speichern und das Erbrechen eine Nahrungsaufnahme weitgehend verhindert. Gefürchtet ist im weiteren Verlauf die Entwicklung eines generalisierten Hirnödems, das zu bleibenden Schäden oder gar zum Tode führen kann. Wichtig ist daher, dass ein Reye-Syndrom möglichst frühzeitig erkannt wird.

Schäden an den Mitochondrien

Innerhalb der Zellen kommt es zu einer Schädigung der Mitochondrien. Diese wirkt sich naturgemäß in Geweben mit hoher Stoffwechselrate besonders stark aus. In der Folge kommt es unter anderem zu einer Übersäuerung (durch Beeinträchtigung der Pyruvatdehydrogenase und der Enzyme der Atmungskette), zu einer Anreicherung von Ammoniak (durch Beeinträchtigung der Carbamoylphosphat-Synthase) und zu einer Anreicherung von Fettsäuren (durch Ausfall der β-Oxidation). Welches akute Ereignis jedoch den ersten Dominostein umwirft und die Kaskade in Gang setzt, ist bis heute weitgehend ein Rätsel. Verschiedene Kandidaten wurden im Laufe der Jahre diskutiert und untersucht: Viren und ihre Toxine, Wirkstoffe von Arzneimitteln wie Salicylate, Valproate oder Metoclopramid, Pflanzenschutzmittel wie DDT und anderes mehr. Einen (oder mehrere) Auslöser zweifelsfrei zu identifizieren, ist jedoch nicht gelungen. Vieles gründet auch heute noch auf epidemiologischen Daten teilweise retrospektiver Untersuchungen.

Dass Auslöser möglicherweise gemeinsam wirken, macht eine Untersuchung noch komplizierter. So geht einem Reye-Syndrom zumeist ein Virus­infekt voraus. Häufig sind dies Infektionen mit Influenza-A- oder -B-Viren. Es kommen aber auch Adeno-, Coxsackie, Zytomegalie-, Epstein-Barr-, Herpes-, Varizella-, Masern-, Mumps- und Rötelnviren infrage. Insgesamt 19 Erreger werden als mögliche Auslöser verdächtigt.

Bevor sich in der Folge eines Virus­infektes ein Reye-Syndrom zeigt, vergehen meist drei bis fünf krankheitsfreie Tage. Erste Anzeichen des Syndroms sind dann Erbrechen und ein Anstieg der Transaminasen sowie des Serum-Ammoniaks (Stadien siehe Tabelle). Das Erbrechen verstärkt sich im weiteren Verlauf, und das Kind wirkt apathisch. Eine Beteiligung fiebersenkender Arznei­stoffe, etwa verschiedener Salicylate, wurde vielfach untersucht, nicht zuletzt, da ein zeitlicher Zusammenhang mit der Einnahme zu erkennen war. Die Datenlage ist aber auch hier bis heute wenig eindeutig.

Es scheint sich zu bestätigen, was Namensgeber Reye schon nicht ausschließen mochte: dass es sich bei dem Syndrom nicht um ein umschriebenes Krankheitsbild handelt, sondern dass dem Symptomenkomplex mehrere verschiedene Pathomechanismen zugrunde liegen könnten. Manche Autoren unterscheiden heute zwischen dem echten oder klassischen Reye-Syndrom und Erkrankungen, die zu einer Reye-ähnlichen Symptomatik führen können. Zu diesen gehören genetisch bedingte metabolische Störungen, die ein Entgleisen des Energiestoffwechsels der Zelle unter bestimmten Bedingungen erleichtern, beispielsweise angeborene Funktionsstörungen der Mitochondrien und Enzymdefekte der β-Oxidation oder im Harnstoffzyklus. Diese vor Jahrzehnten mangels Diagnostik unbekannten Dispositionen wurden, wenn sie durch Entwicklung der Reye-charakteristischen Symptome auffällig wurden, dem Reye-Syndrom zugeordnet.

Weniger ASS, weniger Reye?

Angaben zur Inzidenz des Reye-Syndroms sind vor diesem Hintergrund schwer zu beurteilen. Auch zur Frage, in welcher Altersgruppe die stärkste Häufung auftritt, finden sich recht unterschiedliche Angaben. Sicher ist: Heute stellt das echte Reye-Syndrom ebenso eine Ausschluss- wie eine Ausnahme­diagnose dar.

Befürworter der Salicylat-Hypothese fühlen sich bestätigt, weil die Zahl der Reye-Syndrom-Fälle seit den Achtzigern stetig zurückgegangen ist. Möglicherweise ist aber – zum Beispiel durch die Einführung verschiedener Impfungen – auch die Zahl der Infektionen als denkbare Reye-Auslöser gesunken. Eine Veränderung in der Virulenz von Erregern mit entsprechend veränderter Immunreaktion, die für einen begrenzten Zeitraum zu einem verstärkten Auftreten des Reye-Syndroms geführt haben könnte, wird von manchen Wissenschaftlern als Erklärung präferiert. Letztlich können aber auch weitere Substanzen, deren Gebrauch seit den 1980er-Jahren ebenfalls unüblich geworden ist, als Trigger nicht völlig ausgeschlossen werden. /