Substituieren – Ja oder Nein?

<typohead type="3">Substituieren – Ja oder Nein?

Von Kerstin A. Gräfe

Die zwei neuen Clopidogrel-haltigen Präparate von Hexal und Ratiopharm haben nicht wie zunächst angekündigt die Zulassung als Generikum erhalten, sondern sind als neue Arzneimittel zugelassen worden. Dies hat nicht nur Konsequenzen für die verschreibenden Ärzte, sondern auch für die Apotheker.

Auf Herstellerebene ist die Diskussion ob der Rechtmäßigkeit der Zulassungen noch in vollem Gange. So betont der Anbieter des Originalpräparates Plavix^® Sanofi-Aventis, dass es sich bei den neuen Präparaten um ein anderes Salz mit einem eingeschränkten Indikationsgebiet handelt (siehe Kasten). Die Originalpräparate enthalten Clopidogrel-Hydrogensulfat, die beiden neuen Präparate Clopidogrel-Besilat. Da Clopidogrel ein Prodrug ist, argumentiert Sanofi-Aventis, dass Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie entscheidend von der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des aktiven Metaboliten abhängig sei. Vor diesem Hintergrund fordert Sanofi-Aventis den Nachweis einer therapeutischen Äquivalenz von veränderten Clopidogrel-Verbindungen. Dieser sei keineswegs durch Bio-äquivalenzstudien der inaktiven Ausgangssubstanz bei Gesunden zu ersetzen, wie sie für Clopidogrel-Besilat vorlägen.

Plavix^® 75 mg, 300 mg (Sanofi-Aventis) / Iscover^® (Bristol-Myers Squibb) 75 mg, 300 mg

Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend), mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend) oder mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Patienten mit akutem Koronarsyndrom:

Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit ASS.

Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie infrage kommt.

Clopidogrel-Hexal^® 75 mg / Clopidogrel-ratiopharm^® 75 mg

Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend), mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend) oder mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Zum jetzigen Zeitpunkt gelten die beiden Salze vor dem Gesetz und somit auch vor dem Rahmenvertrag der Arzneimittelversorgung als wirkstoffgleich. Denn danach besteht Wirkstoffgleichheit auch bei unterschiedlichen Salzen, sofern sich ihre Eigenschaften hinsichtlich Unbedenklichkeit und Wirksamkeit nicht erheblich voneinander unterscheiden. Ob dies tatsächlich für Clopidrogel-Hydrogensulfat beziehungsweise -Besilat gegeben ist, wird die Zukunft noch zeigen. Was bedeutet dies nun für das Substitutionsverhalten?

Liegt eine reine Wirkstoffverordnung vor, ist der Apotheker zumindest theoretisch in seiner Entscheidung frei, ein Original oder Clopidogrel Hexal beziehungsweise Ratiopharm abzugegeben. Praktisch betrachtet werden vermutlich eher die Krankenkassen die Richtung vorgeben. Anders sieht es aus, sofern eines der Originalpräparate verordnet und aut idem nicht ausgeschlossen wurde. Denn laut Rahmenvertrag dürfen Apotheker nur dann ein wirkstoffgleiches Arzneimittel substituieren, wenn das Arzneimittel »mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch sowie für den gleichen Indikationsbereich zugelassen ist und ferner die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt«. Da die Gleichheit des Indikationsbereiches bislang nicht gegeben ist, verbietet sich per Gesetz die Substitution.

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