Troponin-Test deckt akutes Koronarsyndrom auf

<typohead type="3">Troponin-Test deckt akutes Koronarsyndrom auf

von Conny Becker, Berlin

Kardiovaskuläre Erkrankungen führen immer noch die Todesursachenstatistik an, weshalb in Diagnostik und Therapie stetig nach Verbesserungen gesucht wird. Mittlerweile zum Standard geworden ist der Test auf Troponin T, der Schäden des Herzmuskelgewebes anzeigt.

Ganz unvermittelt tritt es auf: ein Stechen in der Brust. Dieser akute Thoraxschmerz gilt als Leitsymptom für das so genannte akute Koronarsyndrom, unter dem alle unmittelbar lebensbedrohlichen Phasen der koronaren Herzerkrankung zusammengefasst werden, das heißt die instabile Angina, der akute Myokardinfarkt sowie der plötzliche Herztod. Bei Brustschmerzen müssen Mediziner daher möglichst schnell und valide die Ursache abklären, um gezielt therapieren zu können.

»Die Diagnose wird vorrangig mittels EKG gestellt«, sagte Professor Dr. Hugo A. Katus, Universitätsklinik Heidelberg, auf einem von Roche unterstützten Satellitensymposium im Rahmen des II. Innovationskongresses der deutschen Hochschulmedizin in Berlin. Anhand des Elektrokardiogramms kann ein akutes Koronarsyndrom bestätigt werden, da es charakteristische Änderungen der elektrischen Erregung des Herzmuskels anzeigt. Bei Myokardinfarktpatienten ist die Phase zwischen der Ausbreitung und dem Rückgang der Erregung, die so genannte ST-Strecke, angehoben. Doch ein großer Teil der Patienten weist keine dauerhafte ST-Strecken-Hebung auf und wird daher mittels EKG nicht erkannt. Um auch der letzteren Gruppe die richtige Diagnose stellen zu können, müssen sich Ärzte zusätzlich biochemischer Marker bedienen.

Wie eine Studie aus dem Jahr 2000 mit Patienten, die bei der Krankenhausaufnahme Thoraxschmerzen angaben, zeigt, waren bis dahin die im Labor gemessenen Marker wie zum Beispiel die Kreatinkinase wenig aussagekräftig. In der fünfjährigen Nachbeobachtung starben deutlich mehr der mit negativem Befund entlassenen Patienten als Patienten mit gesichertem Infarkt. »Trotzdem ist bis jetzt die Kreatinkinase als Parameter geblieben, obwohl sie nichts mit dem Herzen zu tun hat«, sagte der Kardiologe. Viel effektiver sei die Messung von Troponin T, ein Protein des Herzmuskels, das bei Gesunden nicht im Blut vorkommt (siehe Kasten). So bleibe dessen Spiegel etwa bei einem Marathon auf dem Basisniveau, während die Konzentration der Kreatinkinase (CK) oder des Myoglobins durch die Belastung der Skelettmuskulatur ansteigt.

Troponin ist ein Regulatorprotein in den dünnen Aktinfilamenten des Muskels, das aus den drei Untereinheiten I (inhibitorisch), T (Tropomyosinbindung) und C (Calciumbindung) besteht. Im Herzen kommen die Isoformen cTnI und cTnT vor, die bei Gewebeschäden freigesetzt werden.

Der standardisierte Test auf Troponin T (cTnT) beruht auf zwei herzspezifischen monoklonalen Antikörpern, wobei einer zum Abfangen des Troponins in der Blutprobe dient und der andere für das entsprechende Signal verantwortlich ist. Die Messung wird weder durch physische Aktivität, die Tageszeit noch die Ernährung beeinflusst. Zu beachten ist allerdings, dass die Werte erst drei bis vier Stunden nach einer Ischämie erhöht sind. Daher gilt eine einzelne negative Messung bei Aufnahme ins Krankenhaus noch nicht als Ausschlusskriterium für ein akutes Koronarsyndrom. Die Leitlinien empfehlen eine weitere Messung nach sechs bis zwölf Stunden. Untersuchungen mit fast 2000 Probanden führten zu einem Grenzwert von 0,01 µg/l, was der geforderten 99. Perzentile eines Normalkollektivs entspricht. Erhöhte Werte sprechen für ein akutes Koronarsyndrom. Ein Ergebnis liefert der Test nach rund 20 Minuten.

Vorteilhaft sei auch, dass eine Ischämie einen deutlich höheren und bis zu 24 Stunden dauernden Anstieg von Troponin T hervorrufe. Erhöhte Werte können Untersuchungen zufolge bis zu zwei Wochen lang gemessen werden. Dagegen fallen die CK- und Myoglobin-Spiegel deutlich schneller ab und sind etwa bei Mikronekrosen nicht genug erhöht, um diese detektieren zu können. Und so wird eine Troponin-Messung auch in der aktuellen Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom ohne persistierende ST-Hebung als »hinsichtlich Sensitivität und Spezifität überlegen« beschrieben (http://leitlinien.dgk.org). Einen Vorteil haben die Alternativmarker jedoch: Sie können einen frühen Reinfarkt anzeigen, der mit einer Troponin-Messung auf Grund der über lange Zeit erhöhten Werte nicht oder nur schlecht nachweisbar ist.

Herzinfarktrisiko abschätzen

Troponin T kann auch schon bei Mikroinfarkten als diagnostischer Marker dienen, die bei instabiler Angina vorkommen und mit einem hohen Risiko für einen Myokardinfarkt assoziiert sind. Damit ermöglicht der Test auch eine Risikostratifizierung. Eine Metaanalyse konnte bestätigen, dass Patienten mit erhöhten Troponin-Werten ein etwa zehnmal höheres Risiko aufweisen, innerhalb der nächsten 30 Tage einen Herzinfarkt zu erleiden oder zu sterben. Mit Hilfe dieser Messmethode wurden Untersuchungen zufolge fast doppelt so viele Herzinfarkte diagnostiziert wie mit anderen Verfahren.

»Die Werte haben aber auch therapeutische Bedeutung«, so Katus. Wie zahlreiche Studien zeigen konnten, profitieren Patienten mit erhöhtem Troponin deutlich von einer Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten wie Abciximab oder Tirofiban: Die Zahl der Myokardinfarkte sowie der Todesfälle nahm verglichen mit Placebo ab. Auch die Troponin-Werte sanken. Klagten die Patienten jedoch lediglich über Brustschmerzen, ohne erhöhte Laborwerte zu haben, war die antithrombotische Therapie unwirksam, erläuterte der Mediziner.

Des Weiteren ist der Troponin-T-Wert geeignet, die Herzinsuffizienz nach Schweregraden zu klassifizieren. Dass der Blutspiegel auch hier mit dem Erkrankungsgrad korreliert, erklärte Katus damit, dass bei diesen Patienten eine chronische Ischämie vorliegt. Zudem sei es möglich, dass eine chronische Überlastung des Herzmuskels auch zu einer verstärkten Apoptose führt und so die Werte erhöht sind.

Ein Anstieg der Konzentration könnte auch auf einer begleitenden Niereninsuffizienz beruhen. Da Troponin über die Niere ausgeschieden wird, weisen Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz häufig höhere Werte als Gesunde auf. In einer Studie mit Patienten, die an terminaler Niereninsuffizienz litten, erwies sich der Troponin-Wert als deutlicher Prediktor für einen kardial bedingten Tod. Auf Grund dessen hatte die amerikanische Zulassungsbehörde FDA im Mai 2004 den Test auch für die Erkennung kardialer Risikopatienten bei chronischer Niereninsuffizienz zugelassen. Daneben ist der Test zur Diagnose und Risikostratifizierung eines akuten Koronarsyndroms indiziert.

Inzwischen ist die Testmethode gut etabliert. Laut Katus verwenden etwa 45 Prozent der deutschen Kliniken den Test auf Troponin T. Daneben existieren weitere Tests, mit denen der Spiegel von Troponin I, einer weiteren Untereinheit des Herzmuskelproteins, gemessen wird. Den Leitlinien zufolge besteht zwischen den beiden Varianten kein Unterschied, allerdings müsse bei den verschiedenen Tests auf Troponin I die analytische Qualität überprüft werden. Für Troponin T existiert »nur ein gut standardisiertes Assay«.

Weitere Themen im Ressort Medizin...