Neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie |
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04.07.2006 13:34 Uhr |
<typohead type="3">Neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie
von Carola Seifart, Marburg
Eine antientzündliche Therapie zusammen mit Bronchodilatatoren ist das Maß aller Dinge. So lautet das Fazit der kürzlich von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) erarbeiteten neuen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma bronchiale.
Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, die etwa bei 10 Prozent der kindlichen und bei 5 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland vorkommt. Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkrankung.
Eine zentrale Rolle in der Entstehung und im Verlauf der Erkrankung nehmen Entzündungsmechanismen ein. Daher findet sich diese pathogenetische Komponente auch in der aktuell geltenden Krankheitsdefinition wieder: Asthma ist eine chronische, entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) und eine damit verbundene, variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist.
Primär wird als Grundlage des Asthma-Managements eine exakte Diagnose gefordert. Nach wie vor stehen dabei Anamnese, klinische Untersuchung und Lungenfunktionsanalyse im Vordergrund. Die typischen Symptome sind (anfallsartige) Luftnot, Giemen, Brustenge und Husten. Bestätigt sich durch die Lungenfunktionsdiagnostik der Verdacht eines Asthmas, muss die vorliegende Krankheitsform sowie der Schweregrad beurteilt werden. Für Erstere bietet sich die allergologische Stufendiagnostik an, Letzterer ergibt sich zumeist aus der Anamnese und den Lungenfunktionswerten.
Asthma bronchiale wird in drei Unterformen geteilt:
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Das allergische Asthma bronchiale (50 bis 70 Prozent), bei dem typischerweise IgE-vermittelte Allergien gegen Umweltallergene (Pollen, Hausstaubmilben et cetera) für die Entstehung und den Verlauf der Erkrankung verantwortlich sind.
Das nicht allergische Asthma bronchiale, bei dem keine Allergie nachweisbar ist. Diese Form des Asthmas wird typischerweise durch Atemwegsinfekte oder Anstrengung getriggert.
Mischformen aus den beiden erstgenannten Varianten.
Die Schweregrad-Einteilung richtet sich nach der Art und der Häufigkeit der Beschwerden, der Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf sowie der Lungenfunktion. Die aktuelle Schweregrad-Einteilung für Erwachsene ist in Tabelle 1 aufgeführt.
| Schweregrad/Bezeichnung | Beschwerden | Lungenfunktion |
|---|---|---|
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Schweregrad 1 intermittierendes Asthma |
weniger als 1x Beschwerden in der Woche, weniger als 2 Anfälle pro Monat Nachts | Lungenfunktion nicht eingeschränkt |
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Schweregrad 2 geringgradiges, persistierendes Asthma |
Beschwerden mehr als 1 x in der Woche, aber seltener als 1x täglich, häufiger als 2 nächtliche Anfälle im Monat, Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei akuter Verschlechterung (Exazerbation) | Lungenfunktion nicht relevant eingeschränkt, jedoch Zeichen erhöhter Atemwegsempfindlichkeit |
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Schweregrad 3 mittelgradig persistierendes Asthma |
tägliche Beschwerden und/oder nächtliche Anfälle häufiger als 1x pro Woche, Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei akuter Verschlechterung (Exazerbation), täglicher Medikamentenbedarf | Lungenfunktion mittelgradig eingeschränkt |
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Schweregrad 4 schweres, persistierendes Asthma |
ständig Beschwerden, anhaltende Symptomatik, häufige nächtliche Anfälle, Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf, häufige Exazerbationen | Lungenfunktion stark eingeschränkt |
Basistherapie mit Sympathomimetika
Minimale chronische Symptome oder nächtliche Beschwerden,
seltene Exazerbationen,
keine Notwendigkeit einer Notfallbehandlung,
möglichst keine Einschränkungen der körperlichen Aktivität,
nur geringer Bedarf an kurzwirksamen β2-Sympathomimetika,
weitgehend normaler Peak-Flow mit wenig tageszeitlichen Änderungen.
Im Mittelpunkt der Behandlung steht das chronisch entzündliche Geschehen. Zur Verfügung stehen zum einen entzündungshemmende Medikamente (»Controller«, zum Beispiel inhalative Glucocorticosteroide) und Atemwegsöffnende Medikamente (»Reliever«, zum Beispiel β2-Sympathomimetika). Eine weitere Unterteilung trennt Bedarfstherapeutika von Langzeittherapeutika.
Die Therapie erfolgt als Stufentherapie. Dabei richtet sich die Therapie nach dem vorliegenden Schweregrad und wird stufenweise intensiviert, wenn keine ausreichende Asthmakontrolle erzielt werden kann. Basis der Therapie ist dabei immer ein kurzwirksames β2-Sympathomimetikum als Bedarfsmedikation, und ab dem Schweregrad 2 zusätzlich inhalative Glucocorticoide in ansteigender Dosierung (Tabelle 2). Wichtig zu wissen ist, dass die Entzündungsreaktion in den Atemwegen persistieren kann, auch wenn die Patienten subjektiv beschwerdefrei sind. So sollte ab Stufe 2 auch bei Kindern eine Dauertherapie mit inhalativen Glucocorticoiden erfolgen, nicht nur, um die Symptome zu kontrollieren, sondern auch um einem Verlust an Lungenfunktion vorzubeugen.
| Schweregrad | Therapieempfehlung |
|---|---|
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Stufe 1 intermittierendes leichtes Asthma |
kurzwirksame β2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation keine Dauertherapie |
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Stufe 2 persistierendes leichtes Asthma |
kurzwirksame β2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation Dauertherapie: Inhalative Steroide (ICS) in niedriger Dosis zusätzliche Alternative bei Kindern: Cromone oder Montelukast |
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Stufe 3 persistierendes mittelgradiges Asthma |
kurzwirksame β2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation Dauertherapie: inhalative Steroide (ICS) niedrige bis mittlere Dosis plus langwirksame β2-Sympathomimetika (LABA) (ggf. als feste Kombination). statt LABA Alternativen, ggf. zusätzlich: Steigerung der Dosis ICS, Montelukast, retardiertes Theophyllin, retardiertes orales β2-Sympathomimetikum bei Kleinkindern: ICS plus Montelukast* |
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Stufe 4 persistierendes schweres Asthma |
kurzwirksame β2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation Dauertherapie: inhalative Steroide (ICS) in hoher Dosierung plus langwirksame β2-Sympathomimetika (ggf. als feste Kombination) und eine oder mehrere der zusätzlichen Optionen: retardiertes Theophyllin, bei allergischem Asthma: Omazilumab, systemische Glucocorticosteroide in der niedrigsten noch wirksamen Dosis (interm. oder dauerhaft) bei Kindern und Jugendlichen entsprechendes Vorgehen, zusätzliche Alternative: Montelukast** |
*Montelukast ist bei Kleinkindern (1-6 Jahre) den LABA vorzuziehen.
** Montelukast ist für die Therapie des schweren Asthma bronchiale in Deutschland aktuell nicht zugelassen
Quelle: Buhl et al., Pneumologie 60, 2006, 139-177.
