Verhaltenstherapie an erster Stelle |
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13.06.2017 16:47 Uhr |
Von Daniela Hüttemann / In der aktualisierten Version der S3-Leitlinie »Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen« empfehlen Schlafmediziner neuerdings in erster Linie eine kognitive Verhaltenstherapie. Nur falls diese nicht anschlägt oder nicht durchführbar ist, kommen Benzodiazepine und Z-Substanzen zum Einsatz – zumindest kurzfristig.
Eine Insomnie ist eine Ein- und/oder Durchschlafstörung, die über mindestens einen Monat anhält und die Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit des Betroffenen einschränkt, wobei die Symptomatik nicht durch eine andere körperliche oder psychiatrische Störung bedingt ist. Komorbiditäten müssen spezifisch behandelt werden. Bleiben Maßnahmen zur Schlafhygiene, eine Anpassung an den zirkadianen Rhythmus sowie die Abstinenz von Substanzen, die den Schlaf stören, erfolglos, ist die erste Behandlungsoption laut Leitlinie eine kognitive Verhaltenstherapie mit einer Fokussierung auf den Schlaf (KVT-I).
Dazu gehören Entspannungstechniken wie die progressive Muskelrelaxation (körperliche Entspannung), Fantasiereisen und Achtsamkeit (gedankliche Entspannung) sowie Regeln für einen gesunden Schlaf (Schlaf-Wach-Rhythmus-Strukturierung, Stimuluskontrolle) und kognitive Techniken zur Reduktion nächtlichen Grübelns.
Schlägt die Verhaltenstherapie nicht an oder kann nicht durchgeführt werden, kommen zur medikamentösen Behandlung in erster Linie Benzodiazepine, Z-Substanzen und sedierende Antidepressiva in Betracht. Zugelassen für die Kurzzeitbehandlung isolierter Schlafstörungen sind Flunitrazepam, Flurazepam, Lormetazepam, Nitrazepam, Temazepam und Triazolam. Aber auch Clonazepam und Diazepam werden gelegentlich off Label eingesetzt.
Medikamente nur kurzzeitig
Die Benzodiazepin-Rezeptoragonisten Zolpidem und Zopiclon haben sich im kurzfristigen Gebrauch von drei bis vier Wochen als effektiv und gleich gut wirksam wie die klassischen Benzodiazepine erwiesen, so eine Aussage der aktualisierten Leitlinie (DOI: 10.1007/s11818-016-0097-x). Ihr Vorteil seien kürzere Halbwertzeiten und damit weniger ausgeprägte Hangover-Effekte und Beeinträchtigungen am nächsten Tag. Eine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung mit den Z-Substanzen wird aufgrund der Datenlage und möglicher Nebenwirkungen und Risiken nicht ausgesprochen. Verschreibungspflichtige Sedativa sollten in der Regel nicht länger als vier Wochen eingenommen werden.
Als effektiv habe sich auch eine Kurzzeitbehandlung mit sedierenden Antidepressiva gezeigt. Einziges Antidepressivum mit einer Zulassung für isolierte Schlafstörungen in Deutschland ist Doxepin. Ebenfalls angewendet werden Agomelatin, Amitriptylin, Trazodon, Trimipramin und Mirtazapin. Kontraindikationen wie Leberfunktionsstörungen müssen zu Beginn und im Verlauf der Therapie geprüft werden. Auch hier spricht die Leitlinie keine generelle Empfehlung für eine Langzeittherapie aus.
Antipsychotika werden aufgrund der unzureichenden Datenlage und der Nebenwirkungen nicht zur Behandlung von Insomnien empfohlen, außer für gerontopsychiatrische Patienten, bei denen gegebenenfalls niedrig potente Antipsychotika als Schlafmittel gegeben werden können. Zugelassen sind dafür Melperon und Pipamperon. Ebenfalls geeignet zur Sedierung sind Quetiapin, Olanzapin, Prothipendyl, Chlorprothixen und Levopromazin, allerdings sind die komplexen Nebenwirkungsspektren zu beachten.
Für alle anderen Medikamente wertet die federführende Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin die Evidenzlage als unzureichend und macht keine weiteren Empfehlungen. Davon betroffen sind die Antihistaminika Diphenhydramin, Doxylamin und Hydroxyzin sowie Promethazin. Gleiches gilt für Phytopharmaka sowie Melatonin, wobei Letzteres ein besseres Nebenwirkungsprofil als die herkömmlichen verschreibungspflichtigen Schlafmittel aufweist.
Zu den pflanzlichen Schlafmitteln merkt die Leitlinie an, dass die Europäische Arzneimittelagentur aufgrund einer gut etablierten oder traditionellen Verwendung eine Empfehlung für Baldrianwurzel, Passionsblume und Melissenblätter ausgesprochen hat. Alternative Methoden wie Akupunktur, Aromatherapie, Homöopathie, Meditation und Reflexzonenmassage sowie Bewegung und entspannende Sportarten werden aufgrund unzureichender Datenlage derzeit nicht offiziell empfohlen. /
