Wichtige Marker für Organschäden |
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04.06.2013 17:31 Uhr |
Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), Gamma-Glutamyltransferase (GGT): Was diese leberspezifischen Enzyme bedeuten und welche Informationen der Apotheker aus ihren Werten ziehen kann, erläuterte Professor Dr. Ulrich Jaehde von der Universität Bonn.
Aus Apothekersicht ist die Leber ein eher vernachlässigtes Organ. Nur wenige Apotheken bieten die Messung von Leberwerten an, konstatierte Jaehde. Dabei habe kürzlich eine Umfrage gezeigt, dass etwa 15 Prozent der Kunden, die sich in einer Apotheke checken ließen, erhöhte Leberwerte hatten. Welche Aussagekraft dies hat, erklärte Jaehde an einem Fallbeispiel. Eine 45-jährige Kundin löst in der Apotheke ein Diclofenac-Rezept ein. Nach zwei Wochen klagt sie über unspezifische Beschwerden. Das Apothekenteam misst die Enzyme AST, ALT, GGT und die alkalische Phospatase AP sowie Bilirubin.
Erkrankungen der Leber verlaufen am Anfang eher untypisch und werden daher lange Zeit nicht bemerkt. Aufschluss über den Zustand des Organs gibt eine Bestimmung der Leberwerte im Blut.
Foto: Fotolia/Alexander Raths
Die Transaminasen ALT und AST sind intrazelluläre Enzyme, die bei akuter Zellschädigung ins Blut gelangen. ALT ist leberspezifischer als AST, das eine höhere Muskelspezifität hat. Bei chronischen Lebererkrankungen sind die Enzyme leicht erhöht, informierte Jaehde. Der »De-Ritis-Quotient« aus AST zu ALT beträgt normalerweise 0,6 bis 0,8.
Die GGT ist ein membranständiges Enzym, das in Leber, Niere und Pankreas vorkommt. Bei Alkohol-Abusus und Gallenstau (Cholestase) steigen die GGT-Werte. Die AP kommt in nahezu allen Geweben vor. Deren Werte steigen zum Beispiel bei Cholestase, Lebererkrankungen sowie Leber- und Knochentumoren. Die Konzentration von Bilirubin, ein Abbauprodukt von Hämoglobin, steigt bei vielen Leber- und Gallenerkrankungen an. Jaehde differenzierte: Bilirubin-Glucuronid ist vor allem bei Cholestase erhöht, unkonjugiertes Bilirubin dagegen eher bei Leberschäden, Alkoholismus und Hämolyse.
Leberwerte ungeeignet zur Dosisanpassung
Zurück zum Fallbeispiel: Die Kundin hatte massiv erhöhte Bilirubin- sowie erhöhte GGT-Werte. Die anderen Werte waren normal. Das spreche eher nicht für eine Cholestase oder Leberschädigung, erklärte Jaehde. Das Apothekenteam sollte die Kundin unbedingt zum Arzt schicken, da Verdacht auf eine Hämolyse bestehe. Eine hämolytische Anämie ist als Nebenwirkung von Diclofenac beschrieben.
Zu den Leberwerten gehört das wichtigste Plasmaprotein, das in der Leber gebildet wird: Albumin. Bei Aszites, Unterernährung oder Proteinverlust sinken die Albuminspiegel. Bei akuter Hepatitis seien sie aber oft normal, sagte Jaehde. Auch der INR (international normalized ratio)-Wert gibt Aufschluss über den Organzustand. Da die Gerinnungsfaktoren in der Leber gebildet werden, eignet sich der INR zur Einschätzung chronischer Leberschäden.
»Leberwerte sind wichtige Kriterien zur Diagnose und Verlaufskontrolle von Lebererkrankungen, eignen sich aber nicht zur Dosisanpassung von Arzneistoffen«, betonte Jaehde. Zur Beurteilung des Schweregrads einer Leberdysfunktion ist der Child-Pugh-Score etabliert. Neben Bilirubin, Albumin und INR werden Enzephalopathie und Aszites bepunktet. Bei fünf bis sechs Punkten liegt eine leichte, ab neun Punkten eine schwere Leberdysfunktion vor.
Vorsicht bei geringer therapeutischer Breite
Bei einer Leberschädigung werden überwiegend hepatisch metabolisierte Arzneistoffe langsamer eliminiert. Dies beruht auf einer verminderten Kapazität der metabolisierenden Enzyme oder einem verminderten hepatischen Blutfluss. Relevant ist dies vor allem bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite. Kritisch sind »high extraction drugs«, bei denen die Clearance maßgeblich vom hepatischen Blutfluss abhängt. Diese Stoffe haben in der Regel einen hohen First-Pass- Effekt und eine geringe Bioverfügbarkeit. Außer bei Menschen mit Leberzirrhose: Hier ist die Bioverfügbarkeit hoch. Jaehde empfahl, solche Stoffe – wenn sie nicht zu vermeiden sind – sehr vorsichtig zu dosieren: mit 25 bis 50 Prozent der Normaldosis beginnen und dann 50 Prozent der Erhaltungsdosis geben. Man dürfe nur sehr langsam und kontrolliert erhöhen. Zu den High-Extraction-Drugs gehören Analgetika wie Morphin und Pentazocin, etliche Antidepressiva, Betablocker wie Metoprolol und Propranolol oder Migränemittel wie Sumatriptan.
Bei »low extraction drugs« könne man dagegen die volle Initialdosis und dann 50 Prozent der Erhaltungsdosis geben. Diese Dosis wird langsam unter Kontrolle erhöht. Das langsame Auftitrieren der Dosis bis zur erwünschten Wirkung werde häufig mit »start low, go slow« beschrieben, sagte Jaehde.
