Ausrottung in weiter Ferne

In einigen Ländern seien sogar Diskriminierungen noch gesetzlich erlaubt, so etwa in Indien, Nepal oder dem Senegal. Doch das Stigma ist unbegrün­det. Die Krankheit ist heute gut zu behandeln: Seit etwa 30 Jahren gibt es eine wirksame Multidrug-Therapie (MDT). 1981 wurde sie von der WHO als Standardtherapie eingeführt. Mehr als 14 Millionen Menschen sind bislang erfolgreich behandelt worden. Außerdem wird inzwischen in fast allen Ländern das international vorgegebene Prävalenz-Niveau von einem Erkrankten auf 10 000 Menschen erreicht. Dennoch ist eine Ausrottung des Aus­satzes noch lange nicht in Sicht.

Lepra ist eine Infektionserkrankung der Haut und des Nervengewebes, die durch das Mycobakterium leprae verursacht wird. »Übertragen wird der Erreger vermutlich über eine Tröpfcheninfektion und über Hautkontakt«, sagte Diefenhardt. Bei den meisten infizierten Menschen kommt es jedoch nicht zum Ausbruch der Erkrankung. Nur etwa 15 Prozent entwickeln ein oder mehrere kleine Hautflecken, die durch ihre abweichende Färbung auffallen. Zumeist heilen sie spontan aus. Doch bei etwa 30 Prozent der Menschen, die von diesem Vorstadium betroffen sind, kommt es zu einer klinischen Lepra. Zum Krankheitsbild gehören entstellende Hautläsionen, die infolge von Nervenschädigungen gefühllos werden. So kommt es, dass Betroffene selbst größere Verletzungen nicht mehr wahrnehmen. Besonders an Händen, Füßen und am Rücken sind dann ulzerierende Läsionen zu beobachten. Langfristig können daraus schwere Verstümmelungen entstehen.

»Wahrscheinlich ist das Immunsystem entscheidend mit daran beteiligt, ob sich eine chronische Lepra bei einem Menschen etablieren kann«, sagte Diefenhardt. Auch das klinische Bild und die Prognose der Patienten werden durch die Immunreaktionen gegenüber den Mycobakterien bestimmt. So wird die Lepra heute auch stark vereinfacht in eine bakterienarme (PB, paucibacillary leprosy) und eine bakterienreiche Form (MB, multibacillary leprosy) unterteilt. Während der Körper bei der PB in der Lage ist, die meisten Erreger abzutöten, ist bei der MB vor allem die zelluläre Immun­antwort geschwächt.

Erfolge der WHO

Der systematische Kampf gegen Lepra begann 1990. Damals startete die WHO in Zusammenarbeit mit den Nationalstaaten ihre weltweiten Eliminations-Kampagnen. Seit 1995 werden die Arzneimittel zudem von der Industrie frei zur Verfügung gestellt. Dank der Bemühungen ist die Prävalenz der Lepra in den letzten 25 Jahren um mehr als 90 Prozent zurückgegangen. »Von 121 Ländern haben es die meisten geschafft, die Lepra als öffentliches Gesundheitsproblem zurückzudrängen«, sagte Diefenhardt. Lediglich Brasilien und Ost-Timor haben das WHO-Ziel von weniger als einem Patienten auf 10 000 Einwohner noch nicht erreicht. Auch die Zahl der Schwerbehinderten unter den neu diagnostizierten Lepra-Patienten konnte deutlich reduziert werden: Während 1981 noch etwa die Hälfte der Patienten davon betroffen war, sind es heute nur noch etwa 10 Prozent.

Trotz dieser Erfolge zeigt ein kritischer Blick auf die Zahlen, dass Lepra auch weiterhin ein gesundheitliches Problem darstellt. So erkranken weltweit immer noch rund 250 000 Menschen jedes Jahr neu. Etwa die Hälfte dieser Patienten stammt aus Indien. Aber auch Brasilien und einige Länder Afrikas tragen wesentlich zu den weltweiten Erkrankungszahlen bei.

Übertragung geht weiter

»Seit etwa zehn Jahren ist die Inzidenz mit jährlich 250 000 neuen Betroffenen konstant«, sagte Diefenhardt. Sie zeigt, dass die Übertragung der Lepra ungehindert weitergeht. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Eine davon ist eine stark vereinfachte Diagnose, die von der WHO aus Praktikabilitätsgründen eingeführt wurde. Demnach werden keine systematischen Nervenuntersuchungen mehr durchgeführt und keine Abstriche mehr auf Bakterien untersucht. Lediglich die Anzahl der Hautflecken der Patienten entscheidet nun darüber, ob ein Patient unter einer PB- (weniger als fünf Flecke) oder MB-Lepra (mehr als fünf Flecke) leidet, und wie lange daher die Behandlung zu dauern hat (siehe Kasten). Wird die MB- für die mildere PB-Form gehalten, ist der Patient untertherapiert und bleibt infektiös. Ein weiteres Problem ist, dass die Diagnose in der Regel nicht von Ärzten, sondern von Gesundheitsmitarbeitern gestellt wird. »So werden bis zu 30 Prozent der Patienten einfach übersehen«, sagte Diefenhardt. Dazu trägt mittlerweile auch die Tatsache bei, dass Lepra nicht mehr so häufig vorkommt und so den Gesundheitsmitarbeitern die Erfahrung fehlt. Ein weiterer Aspekt ist die Angst der Betroffenen vor einer Stigmatisierung. Sie verhindert vielfach eine Diagnose, und die Transmission kann ungehindert weiter­gehen.

Um die Übertragung endgültig stoppen zu können, reichen jedoch Medikamente, ein gut arbeitendes Gesundheitssystem und eine aufgeklärte Bevölkerung nicht aus. »Auch auf medizinisch-biologischer Seite müssen noch einige Probleme gelöst werden«, sagte Diefenhardt. So gibt es eine Reihe von Menschen, die das Bakterium in sich tragen, ohne Krankheitssymptome zu zeigen. Doch derzeit gibt es weder Marker, mit deren Hilfe sie erkannt werden können, noch Möglichkeiten, wie etwa eine Impfung, um die Erreger bei diesen unauffälligen Personen an einer weiteren Ausbreitung zu hindern. Für die Ausrottung der Lepra könnte es außerdem sehr hilfreich sein, wenn der genaue Übertragungsweg der Mycobakterien besser bekannt wäre. So ist es möglich, dass es neben dem Menschen noch weitere Wirte für das Mycobakterium gibt. /