Neues IT-System dokumentiert Medikationsfehler |
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23.05.2016 15:13 Uhr |
Von Jennifer Evans / Die Apothekenkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe haben gemeinsame Sache gemacht und ein Fehlerberichts- und Lernsystem über das Internet gestartet. Das sogenannte CIRS (Critical Incident Reporting-System) lebt davon, dass Mitarbeiter Medikationsfehler aus dem Apothekenalltag melden, damit Kollegen daraus lernen können.
Nach Angabe der Kammern betrifft das etwa Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln, der Medikationsanalyse, der Rezeptur oder bei ärztlichen Verordnungen. Zudem können Apothekenangestellte über das CIRS administrative Fehler im Tagesablauf sowie Fehlerquellen seitens der Patienten melden.
Die Berichte der Mitarbeiter bleiben anonym und werden vor Veröffentlichung zentral analysiert und kommentiert. Von diesem offenen Ansatz im Umgang mit Fehlern erhoffen sich die Kammern mehr Arzneimitteltherapiesicherheit.
»Beinahe-Medikationsfehler schädigen den Patienten wegen der noch rechtzeitigen Entdeckung nicht, können jedoch zur Entwicklung von Lösungsansätzen beitragen«, sagte die Präsidentin der Apothekerkammer Westfalen-Lippe, Gabriele Regina Overwiening. Ebenfalls nur Vorteile sieht Lutz Engelen, Präsident der Apothekerkammer Nordrhein: »Fehlerberichts- und Lernsysteme spielen schon lange eine wichtige Rolle in anderen Hochrisikobranchen wie der Luftfahrt.«
Die Kammern nennen ein Beispiel für einen Beinahe-Fehler: Der Arzt verschreibt eine Tablette Blutdrucksenker mit der Dosierung 100 mg. Vor der Abgabe nimmt der Apotheker einer Abgleich mit der Patientendatei vor. Dabei fällt auf: Der Patient hat bisher das Arzneimittel mit der Wirkstoffstärke 10 mg erhalten. Nach Rücksprache mit dem Arzt wird das Rezept neu ausgestellt und eine zehnfache Überdosierung des Patienten verhindert. /
Das CIRS-System der beiden Kammern ist zu finden unter www.cirs-pharmazie-nrw.cirsmedical.de
