Dauerhaft anfallsfrei |
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27.04.2010 15:48 Uhr |
Von Brigitte M. Gensthaler, Freiberg / Mehr als 20 Arzneistoffe sind derzeit zur Behandlung der Epilepsie zugelassen. Zwei Drittel der Patienten werden mit den Medikamenten anfallsfrei. Wann sollte die Therapie beginnen, wann beendet werden und welche Wirkstoffe sind zu bevorzugen? Was ist bei älteren Patienten zu beachten?
Ein epileptischer Anfall ist zunächst eine unspezifische Reizantwort des Zentralnervensystems, zum Beispiel auf eine Hypoglykämie, Alkoholentzug oder ein Schädel-Hirn-Trauma. Dagegen versteht man unter Epilepsie einen chronischen Zustand des Gehirns.
Sie ist eine häufige neurologische Erkrankung. Die Prävalenz liegt in Europa und den USA bei nahezu 1 Prozent. Neuerkrankungen treten vor allem im ersten Lebensjahr und jenseits des 60. Lebensjahres (»Altersepilepsie«) auf. Die Diagnose kann heute schon nach dem ersten Anfall gestellt werden, wenn Befunde vorliegen, die auf eine andauernde Prädisposition für weitere epileptische Anfälle hinweisen, schreibt die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE).
Therapie nach erstem Anfall
Nach wie vor gültig ist die alte Klassifikation in fokale und (primär) generalisierte Epilepsien. Dies beeinflusst die Wahl des Arzneimittels, erklärte die Neurologin Dr. Brigitte Scheid beim Fortbildungskongress des Sächsischen Apothekertags in Freiberg.
Insgesamt stehen mehr als 20 Medikamente zur Anfallsbehandlung zur Verfügung. In Gruppe I finden sich die häufig eingesetzten Antikonvulsiva. In Gruppe II stehen Benzodiazepine, die eher zur Akuttherapie geeignet sind, und in Gruppe III Antikonvulsiva, die nur (noch) selten oder nur bei speziellen Indikationen eingesetzt werden.
Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zu Epilepsien bei Erwachsenen (Stand 10/2008) kann die Behandlung schon nach dem ersten Anfall beginnen. Nach mehreren Anfällen sollte sie beginnen, da das Rezidivrisiko hoch ist und das Unterlassen einer Therapie den Patienten gefährden kann, zum Beispiel durch Unfälle, Knochenbrüche oder plötzlichen Tod im Anfall. »Insgesamt behandeln wir heute früher«, so die Erfahrung der Ärztin, die eine Epilepsie-Schwerpunktpraxis in Leipzig leitet.
Die Auswahl des Medikaments überlässt die Leitlinie der Erfahrung des Arztes; die Therapie sei bei jedem Patienten individuell zu entscheiden. Hilfreich sind dabei zwei Studien zur medikamentösen Ersttherapie.
In der SANAD-Studie, die moderne und ältere Antikonvulsiva verglich, war Lamotrigin bei fokalen Epilepsien – bei gleicher Wirksamkeit – besser verträglich als Carbamazepin; Gabapentin war weniger wirksam. Weiterhin waren Valproat und Topiramat bei generalisierten und unklassifizierbaren Epilepsien wirksamer als Lamotrigin; Valproat war zudem verträglicher als Lamotrigin. Die LEV-Monotherapie-Studie zeigte, dass Levetiracetam bei neu diagnostizierten Patienten gleich wirksam ist wie Carbamazepin. Zudem kann es rascher eindosiert werden, zeigt keine Wechselwirkungen und löst keine Hautreaktionen aus. Allerdings ist ein (insgesamt geringes) Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen zu beachten.
Zwei Drittel aller Patienten werden mit Arzneimitteln anfallsfrei, berichtete Scheid. Welche Medikamente werden in der Leitlinie bevorzugt? Bei fokalen Epilepsien werden Lamotrigin und gegebenenfalls auch Levetiracetam als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Bei generalisierten oder unklassifizierbaren Epilepsien bleibt Valproat das bevorzugte Mittel. Da zwei Drittel aller Epilepsiepatienten lebenslang therapiert werden, sind moderne Medikamente ohne Interaktionspotenzial zu bevorzugen.
Vorsicht bei aut idem
Bei 30 bis 60 Prozent der Patienten ist die Ersttherapie mit einem Wirkstoff nicht erfolgreich. Dann lohne sich der Wechsel auf einen anderen Arzneistoff in Monotherapie, sagte Scheid. Damit erziele man bei weiteren 10 bis 15 Prozent Anfallsfreiheit. Wenn auch dies keinen Erfolg bringt, könne man auf eine Zweifach- oder »Eineinhalbfach«-Kombination übergehen. Durch den Einsatz weiterer neuer Wirkstoffe erreicht man, oft nach langwierigem Erproben, zusätzliche Anfallsfreiheit bei 10 bis 20 Prozent der Patienten.
Sehr kritisch äußerte sich die Ärztin zur generischen Substitution. Wegen der variablen Bioverfügbarkeit und des damit verbundenen Rückfallrisikos (Fahrtauglichkeit gefährdet) sollte ein Wechsel des Präparats vor allem bei anfallsfreien Patienten vermieden oder nur nach sorgfältiger Risikoabwägung und Aufklärung vorgenommen werden. »Ich setze immer das Aut-idem-Kreuz auf dem Rezept.« Eine Neu- und Dauereinstellung auf ein bestimmtes Generikum ist laut Leitlinie aber medizinisch unproblematisch.
Letztlich werden rund 60 Prozent der Patienten lebenslang therapiert. Wann man eine antikonvulsive Therapie absetzen kann, ist nicht klar geregelt. Kein Kriterium ist die Zahl der anfallsfreien Jahre. Vielmehr sollte geprüft werden, ob die epilepsieauslösende Ursache wirklich weggefallen ist. Nur dann haben Patienten ein geringes Rückfallrisiko. Doch selbst nach einer chirurgischen Entfernung des epileptischen Fokus könnten wieder Anfälle auftreten, berichtete Scheid.
Auch mit einer Dosisreduktion müsse man sehr vorsichtig sein, damit es nicht zu erneuten Anfällen kommt. Daher sei es ratsam, sich schon bei der Dosiseinstellung an die niedrigste wirksame Dosis heranzutasten.
»Slow and low« für Senioren
Mit Epilepsie alt gewordene Patienten vertragen auch die alten Wirkstoffe wie Phenobarbital selbst in hohen Plasmakonzentrationen oft erstaunlich gut. Beim Umsetzen der Medikation drohen jedoch Rezidive.
Anders ist es bei Menschen mit Alters-epilepsie. Immerhin ein Drittel aller Neuerkrankungen beginnt jenseits des 60. Lebensjahrs. Hier gilt meist das Motto »slow and low«, also eine niedrige erste Zieldosis und langsame Auftitration. Neben Gabapentin und Lamotrigin könne auch Levetiracetam »theoretisch« empfohlen werden. Kleine Studien zeigen, dass Valproinsäure bei Senioren ebenfalls gut einsetzbar ist. /
