Leitlinie setzt neue Schwerpunkte |
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11.04.2018 10:06 Uhr |
Von Kerstin A. Gräfe / Nach zehn Jahren gibt es eine neue S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Sie stärkt in der medikamentösen Dauertherapie die Rolle der Bronchodilatatoren, während inhalative Glucocorticoide für weniger Patientengruppen empfohlen werden.
Die COPD ist charakterisiert durch eine persistierende und üblicherweise progrediente Atemwegsobstruktion. Als zwei wesentliche Ursachen nennt die Leitlinie eine Entzündung im Bereich der kleinen Atemwege (obstruktive Bronchiolitis) und eine Destruktion von Lungengewebe (Emphysem). Neben einer genetischen Prädisposition kommen als Auslöser eine langjährige Inhalation von Partikeln und Gasen, wie Tabakrauch und Schadstoffexposition, infrage. Die neue Leitlinie führt diesbezüglich berufsbedingte Risikofaktoren besonders ausführlich auf und definiert explizit, welche Berufe besonders gefährdet sind. Dazu zählen zum Beispiel Bergbautätigkeiten, Asphalt- und Zementarbeiter und Passivrauch-Exponierte in der Gastronomie.
Über kurz oder lang
Basis der Pharmakotherapie bilden die inhalierbaren Bronchodilatatoren. Kurz wirksame β-2-Sympathomimetika (SABA) und kurz wirksame Anticholinergika (SAMA) werden zur Bedarfsmedikation angewendet. Demgegenüber dienen β-2-Symphathomimetika und Anticholinergika mit langer Wirkdauer (LABA beziehungsweise LAMA) der Dauermedikation. Ihr Einsatz richtet sich nach der Symptomatik und der Exazerbationshistorie der Patienten. Die Betroffenen werden dementsprechend den Gruppen A bis D zugeteilt (siehe Kasten). A und C stehen dabei für geringe Symptome, B und D für höhergradige Symptome; A und B bedeuten ein geringes Exazerbationsrisiko, C und D ein hohes Risiko. Gemäß diesem ABCD-Schema spricht die Leitlinie zur Initiierung sowie zu Eskalation und Deeskalation der Therapie folgende Empfehlungen aus:
Bei Patienten, bei denen alle diese Maßnahmen nicht greifen, und bei Patienten mit chronischer Bronchitis kann laut Leitlinie zusätzlich die Gabe des Phosphodiesterase-4-Hemmers Roflumilast erwogen werden. Eine Langzeittherapie mit Makroliden wird derzeit unter anderem aufgrund der Resistenzentwicklung nicht empfohlen.
Cortison nur noch selten
Deutlich reduziert wurde in der aktuellen Leitlinie der Einsatz von inhalativen Glucocorticoiden. Als Monotherapie sind sie kontraindiziert. In Kombination mit LABA ist die Wirkung auf die Lungenfunktion, die Belastbarkeit, den Gesundheitsstatus und die Exazerbationsfrequenz stärker als mit den Einzelsubstanzen. Allerdings können aufgrund der zugrundeliegenden heterogenen Datenlage keine Empfehlungen ausgesprochen werden. In mehreren Studien besserten sich mit der Dreifachtherapie LAMA/LABA /ICS im Vergleich zu LABA/ICS die Lungenfunktion und die Exazerbationsrate. Aber auch hier ist den Leitlinien-Autoren zufolge noch zu klären, welchen Patienten die Triple-Therapie signifikante Vorteile bietet. Systemische Glucocorticoide sind bedeutsam in der Behandlung akuter Exazerbationen. Hingegen haben sie in der Langzeittherapie wegen des Fehlens gesicherter positiver Effekte und einer hohen Rate systemischer Komplikationen keinen Platz.
Nach Ansicht der Leitlinien-Autoren werden aktuell zu viele COPD-Patienten mit Antibiotika behandelt, insbesondere wenn Exazerbationen auftreten. Daher werden konkrete Empfehlungen für die Indikationen zur antibiotischen Therapie gegeben. Ein wesentlicher Punkt ist der Nachweis von eitrigem Sputum. Ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, sollten selbst bei schwerer Exazerbation keine Antibiotika verordnet werden. Damit sehen die Pneumologen aus Deutschland den Einsatz von Antibiotika wesentlich kritischer als ihre internationalen Kollegen.
Die online im Januar 2018 publizierte S2k-Leitlinie »Diagnostik, Prävention und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD« wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga unter Beteiligung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie herausgegeben. Sie kann unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-006.html abgerufen werden. /
Je nach Symptomatik und Exazerbationsrate werden COPD-Patienten in der Leitlinie in vier Gruppen eingeteilt:
