Optimaler Einsatz des PSA-Tests

<typohead type="3">Optimaler Einsatz des PSA-Tests

Von Claudia Borchard-Tuch

Nicht ein einmalig gemessener PSA-Wert ist bei der Frühdiagnose des Prostatakarzinoms von entscheidender Bedeutung. Ausschlaggebend sind vielmehr der Verlauf der PSA-Werte sowie das Verhältnis von freiem zu gebundenem PSA.

Ein wichtiger Marker zur Frühdiagnose von Prostatakrebs ist das prostataspezifische Antigen (PSA). Das Glykoprotein wird unter Androgeneinfluss synthetisiert und von den Epithelzellen der Prostata freigesetzt. Es ist eine Protease, die die gelformenden Proteine im Seminalplasma spaltet, was die Verflüssigung des Ejakulats einleitet und somit die Spermienmotilität erhöht. Die Produktion der Protease steigt bei Männern mit dem Alter geringfügig an. Während gesunde Männer im Alter von 40 bis 49 Jahren im Durchschnitt etwa 0,7 ng/ml PSA im Serum aufweisen, sind bei 50- bis 59-Jährigen bereits 0,9 und bei über 70-Jährigen 1,4 ng/ml PSA normal.

Das sensitive Verfahren zur Konzentrationsbestimmung des PSA im Serum, einen Enzymimmunoassay, der einen Kaninchen-Anti-IgG-Antikörper gegen das prostataspezifische Antigen enthielt, entwickelten der Japaner Dr. Manabu Kuriyama und seine Kollegen 1980 (1). Die Forscher verglichen Seren von Patienten mit einem Prostatakarzinom oder anderen Karzinomerkrankungen und von mutmaßlich gesunden Männern miteinander. Die höchsten Konzentrationen fanden sie im Serum von Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Dies zeigte, dass ein erhöhter PSA-Wert auf Tumoren hinweist.

Je niedriger der Anteil des freien PSA (fPSA) gegenüber dem Gesamt-PSA ist, desto eher liegt einProstatakarzinom vor. Bei einem fPSA-Anteil von 0 bis 10 Prozent beträgt das Karzinomrisiko 56 Prozent, bei einem Anteil von 10 bis 15 Prozent etwa 28 Prozent und bei einem Anteil von 15 bis 20 Prozent besteht ein Risiko von 20 Prozent.

Zahlreiche Studien bestätigten die Bedeutung der PSA-Bestimmung im Serum für die frühzeitige Diagnose eines Prostatakarzinoms (2), und seit Ende der 80er-Jahre wird das PSA allgemein als Erkennungs- und Verlaufsparameter für das Prostatakarzinom verwendet (3). Doch der Tumormarker zeigt Nachteile. Bereits 1980 erkannte Kuriyama ein Problem, das bis heute nicht gelöst ist: Bei nur gering erhöhten PSA-Werten kann nicht zwischen einer benignen Prostatavergrößerung und einem lokal begrenzten Prostatakarzinom unterschieden werden (4).

Dagegen ist eine PSA-Konzentration von mehr als 10 ng/ml im Serum ein deutlicher Hinweis auf eine Tumorerkrankung: Mit 60-prozentiger Wahrscheinlichkeit leidet der Patient unter einem Prostatakarzinom. Bislang wurden PSA-Konzentrationen von 4 bis 10 ng/ml als eine Art Grauzone betrachtet, bei der eine Biopsie durchzuführen sei. Doch inzwischen sind Zweifel aufgekommen, ob diese Vorgehensweise richtig ist.

Detaillierte Vorgehensweise

»Die Wahrscheinlichkeit, dass bei Werten unter 10 ng/ml tatsächlich ein Prostatakarzinom vorliegt, liegt nur bei 20 bis 30 Prozent«, erklärt der Urologe Dr. Michael Rauchenwald vom Donauspital Wien. Rauchenwald rät daher zu einer detaillierten Vorgehensweise: Zur genauen Bewertung sollten zunächst nur die dem Alter angepassten PSA-Grenzwerte nach Oesterling verwendet werden. Liegt der PSA-Wert unter 10 ng/ml, aber über dem altersspezifischen Grenzwert (etwa 2,5 ng/ml für Männer unter 50 Jahren und 6,5 ng/ml für Männer ab 70 Jahren), dann sollte zunächst der Verlauf genau beobachtet werden. Hierfür sollten mindestens drei Messungen im Abstand von zwei bis drei Monaten vorgenommen werden. Zeigen diese einen Anstieg von über 0,3 bis 0,5 ng/ml pro Jahr, liegt wahrscheinlich ein Karzinom vor.

Andererseits kann auch bei niedrigen PSA-Werten ein Karzinom nicht vollkommen ausgeschlossen werden: In der 2003 abgeschlossenen Studie »Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)« des US-amerikanischen National Cancer Institute in Bethesda, Maryland, traten auch bei Männern, deren PSA-Werte konstant unter 3 ng/ml lagen, bioptisch nachweisbare Prostatakarzinome auf.

In der Diagnostik sollte daher auch der Anteil an freiem PSA (fPSA) berücksichtigt werden. Die Protease liegt im Serum sowohl als freies Molekül als auch in gebundener Form vor. Je niedriger der Anteil des freien PSA im Verhältnis zum Gesamt-PSA (tPSA) ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms. Ein Anteil des freien Serum-PSA von unter 15 Prozent gilt als Hinweis auf ein Karzinom. Dieser Quotient ist bislang die größte Hilfe bei der Tumordiagnostik, wenn der PSA-Wert nur mäßig erhöht ist.

Eine Prostatabiopsie ist angezeigt bei (modifiziert nach Rauchenwald):

suspektem Palpationsbefund

alterskorrigierter Erhöhung des PSA-Wertes

PSA-Velocity über 0,5 ng/ml pro Jahr

relativ hohem PSA-Wert bei kleinem Prostatavolumen (PSA-Dichte über 0,15)

niedrigem Anteil von fPSA bei grenzwertigem tPSA

Zur frühzeitigen Diagnostik eines Prostatakarzinoms muss auch die PSA-Dynamik berücksichtigt werden, das heißt die PSA-Veränderungen in der Zeiteinheit (PSA-Velocity = PSAV), sowie der maximal zulässige Anstieg des PSA-Wertes pro Jahr (PSA-Slope). Während ein maligner Tumor zumeist PSA-Velocity und PSA-Slope beeinflusst, wird das Gesamt-PSA eher durch die Größe der gesamten Prostata beziehungsweise eine gutartige Hyperplasie bestimmt.

Metastasen bilden PSA

PSA-Messungen eignen sich auch zur Therapiekontrolle. Bereits 1981 zeigten Kuriyama und seine Kollegen (5), dass PSA eine sehr hohe Vorhersagekraft bezüglich der Überlebensdauer von Patienten mit einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom zeigt: Je niedriger das PSA im Serum nach einer Therapie war, desto länger überlebten die Patienten. Die Forscher beschrieben in dieser Arbeit auch, dass Metastasen eines Prostatakarzinoms PSA bilden und in die Zirkulation abgeben können.

Diese Erkenntnisse werden heutzutage beim Therapie-Monitoring genutzt: Sechs Wochen nach einer radikalen Prostatektomie sollte das PSA negativ beziehungsweise unterhalb des Nachweisbereichs des jeweiligen Tests liegen (in der Regel unter 0,01 ng/ml). Ein Jahr nach einer Strahlentherapie sollte es nicht höher als 0,5 ng/ml sein und sechs Monate nach Beginn einer Hormontherapie unter 1 ng/ml liegen. Ein Wiederanstieg nach radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie weist auf ein Rezidiv hin. Die PSA-Bestimmungen können in der Therapienachsorge alle Röntgenuntersuchungen ersetzen.

Literatur bei der Verfasserin

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