Kleine Schritte zu mehr Wettbewerb

<typohead type="3">Kleine Schritte zu mehr Wettbewerb

von Hartmut Morck und Daniel Rücker, Mannheim

Mit den anstehenden Reformen will die Bundesregierung die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung konsolidieren. Der Mannheimer Ökonom und Gesundheitssachverständige Professor Dr. Eberhard Wille erwartet nicht den großen Wurf. Gleichzeitig rechnet er mit einer sukzessiven Deregulierung auf der Anbietereseite.

PZ: Welche Rolle sollen die Apotheker in der Zukunft spielen?

Wille: Die fachliche Bedeutung des Apothekers dürfte in der Zukunft steigen. Das liegt vor allem an dem höheren Gesundheitsbewusstsein der Deutschen und dem damit verbundenen Wachstum des Gesundheitsmarktes. Unterstützt wird diese Entwicklung durch die Ausgrenzung der OTC-Arzneimittel aus der Erstattungsfähigkeit. Für diese Arzneimittel ist der Apotheker der wichtigste Berater. Das stärkt seine fachliche Position und verleiht ihm mehr Verantwortung.

PZ: Halten Sie die Apothekenpflicht für OTC-Produkte für richtig?

Wille: Ich bin kein Pharmakologe, aber gleichwohl der Meinung, dass die Mehrzahl der OTC-Arzneimittel auch in Zukunft von Apothekern abgegeben werden sollten. Dies erscheint mir wegen des Potenzials zum Miss- und Fehlgebrauch sinnvoll und notwendig. Eine generelle Abschaffung der Apothekenpflicht für OTC-Arzneimittel befürworte ich deshalb nicht.

PZ: Im Sachverständigengutachten fordert ihr Rat eine weitere Deregulierung. Wenn Sie die nicht beim Aufheben der Apothekenpflicht sehen, in welchen Bereichen halten Sie dann eine Liberalisierung für sinnvoll?

Wille: Beim Fremd- und Mehrbesitz; allerdings sollte dies langfristig in sukzessiver Weise erfolgen. Ein abrupter Systemwechsel würde die bestehende Rahmenordnung total ändern und massiv in die Lebensplanung der heute tätigen Apothekenleiter eingreifen. Die meisten Apotheker waren darauf nicht vorbereitet.

Zum anderen existiert im Großhandel ein enges Oligopol. Zwei Unternehmen, Celesio und Phoenix, besitzen die Hälfte des Marktes. Phoenix ist zudem eng mit einem großen Generikahersteller verflochten. Wenn dieses Unternehmen nun noch 20 Prozent der Apotheken aufkaufen würde, führte dies zu einer perfekten vertikalen Konzentration. Celesio dürfte sogar über noch mehr Kapital verfügen und könnte Apotheken sowie pharmazeutische Unternehmen erwerben.

Deshalb halte ich den vorsichtigen Eintritt in die Deregulierung, wie er im GKV-Modernisierungsgesetz gewählt wurde, für sinnvoll. Die Apotheker erhalten damit die Gelegenheit, sich auf einen Systemwechsel einzustellen. Das Mehrbesitzverbot wird höchstwahrscheinlich weiter gelockert und irgendwann steht auch der Fremdbesitz zur Diskussion. Die Apotheker täten gut daran, sich auf eine solche Entwicklung einzustellen.

PZ: Was meinen Sie damit?

Wille: Apotheker sollten Kooperationsformen mit einem hohen qualitativen Standard, also Premiummarken entwickeln. Im Segment Billig-Apotheken besitzen sie gegen große Ketten mit Sicherheit kaum eine Chance.

PZ: Sie geben der Individualapotheke eine Chance, gegen Ketten zu bestehen?

Wille: In dem von mir beschriebenen Marktsegment ja. Arzneimittel sind zwar an sich qualitativ überall weitgehend gleich. Im Vergleich zu Elektroartikeln erfordern sie aber eine weitaus differenziertere Beratung. Dies eröffnet den Individualapotheken durchaus Marktchancen. Ich glaube daher nicht, dass die Einführung des Fremdbesitzes zwangsläufig das Ende der Individualapotheke bedeutet und schon gar nicht das Ende der Freiberuflichkeit. Das sehen wir ja auch bei den Rechtsanwälten, deren Kanzleien heute in den unterschiedlichsten Betriebsformen existieren. In diesen findet auch die Freiberuflichkeit ihren Platz.

PZ: Die meisten Ökonomen fordern die Aufhebung des Fremd- und Mehrbesitzverbotes. Uns ist nicht klar, wem dies nützen soll, außer denjenigen, die gerne in den Markt möchten, heute aber noch nicht dürfen.

Wille: Aus der Sicht eines Ökonomen lässt sich das Verbot einfach nicht begründen. Eine vergleichbare Regelung gibt es in keiner anderen Branche. Diese Regelung ist historisch gewachsen. In ordnungspolitischer Hinsicht stellt sich nur die Frage, wie man die Deregulierung angeht und da setze ich auf eine Entwicklung in kleinen Schritten.

PZ: Glauben Sie denn, dass die Arzneimittelversorgung dadurch tatsächlich preiswerter würde?

Wille: Es ist zumindest nicht auszuschließen, dass es anfänglich zu einer Kostenreduktion und auch zu einem intensiven Preiswettbewerb kommt. Apothekenketten können zu niedrigeren Preisen als Einzelapotheken einkaufen.

PZ: Auf der anderen Seite entsteht aber auch eine Marktmacht, die die Einzelapotheke nicht erreicht.

Wille: Das ist richtig. Deshalb warne ich ja auch vor einer zu schnellen Liberalisierung.

PZ: Große Ketten werden, selbst wenn sie tatsächlich preiswerter einkaufen können, ihre Vorteile nicht ohne Not an die Krankenkassen weitergeben. Es wären also weitere Gesetzesänderungen notwendig, wenn die Aufhebung des Fremdbesitzverbotes tatsächlich einen ökonomischen Nutzen für die Versicherten haben sollte.

Wille: Da haben Sie natürlich Recht. Ich kann mir aber vorstellen, dass die Kassen Effizienzreserven abschöpfen, indem sie mit den Herstellern Rabattverträge zu Arzneimitteln abschließen, für die es im Markt Alternativen gibt oder über das gesamte Sortiment eines Herstellers. Dem will das Arzneiverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz zumindest in Ansätzen den Weg bereiten. Eine andere Option bildet die Änderung der Preisverordnung, etwa in eine Höchstpreisverordnung.

PZ: Bislang funktionieren Rabattverträge zwischen der Industrie und den Krankenkassen kaum.

Wille: Die Hersteller erhalten heute auch keinen Anreiz, mit einer Krankenkasse, die ihnen ja keine Mengengarantie bieten kann, über einen Preisnachlass zu verhandeln. Das System müsste dazu insgesamt weitaus wettbewerblicher ausgerichtet sein. Ich denke hier daran, dass die Kassen individuelle Positivlisten aufstellen. In diese müssten alle Medikamente aufgenommen werden, für die es keine therapeutische Alternative gibt. Von den Medikamenten mit therapeutischer Alternative, nehmen sie die Statine, müssten dagegen nicht alle aufgenommen werden. Hier reichen zwei oder drei, mit deren Herstellern die Kassen gesonderte Verträge abschließen. Einzelne Kassen könnten auch alle Medikamente anbieten, aber vermutlich mit einem Verzicht auf entsprechende Preisnachlässe.

PZ: Wenn Sie sich für mehr Einzelverträge und Rabattverhandlungen einsetzen, dann können Sie mit dem im AVWG vorgesehenen generellen Preisabschlag für Generika nicht einverstanden sein.

Wille: Nein, das AVWG stellt ein reines Kostendämpfungsgesetz dar, von dem keine strukturellen Wirkungen ausgehen.

PZ: Auch das Verbot von Naturalrabatten per Gesetz ist nicht unbedingt Ausdruck wettbewerblichen Denkens.

Wille: Nein, das Verbot läuft auf einen ordnungspolitischen Offenbarungseid hinaus. Man muss den Wettbewerbsrahmen so konstruieren, dass die Hersteller den Apothekern Rabatte in der Höhe gar nicht erst einräumen können, wie es im deutschen Markt geschieht. Auf der anderen Seite bilden Rabatte einen selbstverständlichen Bestandteil eines freien Handels und ein wettbewerblich sinnvolles Instrument.

PZ: Im Gutachten des Sachverständigenrates sehen Sie und Ihre Kollegen auch die Kammern und Kassenärztlichen Vereinigungen als Hemmnis für ein wettbewerliches Gesundheitswesen. Wollen Sie die korporatistischen Strukturen abschaffen?

Wille: Bei vielen Lesern des Gutachtens kam dies ganz anders an. Sie vertraten die Meinung, dass wir gerade die KVen zu verständnisvoll beziehungsweiese zu milde behandelten. Die Kammern stehen ohnehin nicht zur Disposition. Der Staat hat ihnen hoheitliche Rechte vor allem bei der Qualitätssicherung übertragen. Dies sollte auch so bleiben.

In der Diskussion stehen vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen. Wir plädierten in unserem Gutachten nicht für ihre Abschaffung, sondern dafür, parallel zu den Kollektivverträgen die Möglichkeiten für selektive Verträge zu erweitern. Heute nehmen selektive Verträge einen Marktanteil von 1 Prozent ein. Der Rat spricht sich für einen Ausbau aus.

Es geht uns um ein wettbewerbliches Miteinander beider Vertragsformen. Wir halten die KVen nicht für überflüssig, sondern lediglich ihre Monopolstellung in der Vertragslandschaft für ein ordnungspolitisches Problem. Wir sollten die dezentralen Wettbewerbsprozesse stärken, um zu verhindern, dass die KVen innovative Ideen blockieren können. Im Idealfall findet ein fairer Wettbewerb zwischen Kollektiv- und Einzelverträgen statt.

PZ: Die berechtigte Sorge der Apotheker ist, dass ein rein wettbewerblich orientiertes System einen qualitativen Rückschritt bedeutet und etwa der Notdienst nicht mehr zu den Konditionen angeboten werden könnte.

Wille: Ich würde dies erst einmal abwarten. Sofern sich Defizite bei der flächendeckenden Versorgung oder auch im Notdienst abzeichnen, müsste der Staat reagieren. Ich halte aber nichts davon, alle Eventualitäten im vorauseilenden Gehorsam zu regeln. Wettbewerb bedeutet auch immer zu experimentieren. Ohnehin ist der Umfang von Einzelverträgen heute noch so bescheiden, dass wir die Entwicklung eine Weile beobachten können.

PZ: Wenn Sie sich in der Welt umschauen, welches Gesundheitswesen könnte Deutschland als Vorbild übernehmen?

Wille: Es gibt sicherlich kein Gesundheitswesen auf der Welt, das in seiner Gesamtheit als Benchmark taugt. Wir sollten uns aber überlegen, ob wir einzelne, gut funktionierende Teile aus den Systemen anderer Staaten womöglich in das unsere implementieren können.

Beispielsweise erzielt Finnland gute Erfolge bei Präventionsprogrammen, die französischen Krankenhäuser kennzeichnet eine starke Kompetenzbündelung, das holländische Gesundheitswesen weist ein interessantes Hausarztmodell auf und in den USA findet sich teilweise eine vorbildliche Dokumentation medizinischer Ergebnisse. Es steht in diesem Kontext nicht zur Diskussion, das amerikanische System mit all seinen Schwächen zu übernehmen. Das schließt aber nicht aus, in einzelnen Bereichen von den dortigen Gegebenheiten und Abläufen zu lernen.

PZ: Die Regierung scheint zu einer Reform der GKV-Finanzierung entschlossen. Was erwarten Sie?

Wille: Bert Rürup und ich haben ein pragmatisches Modell vorgeschlagen: eine Gesundheitspauschale mit bestehender Pflichtversicherungsgrenze. Dabei werden der Familienlastenausgleich und die Umverteilung aus der GKV herausgelöst und über die öffentlichen Haushalte finanziert. Dies bindet dann auch die PKV-Versicherten in die solidarische Finanzierung der GKV ein.

Ich glaube aber nicht, dass sich die Regierung auf einen so großen Schritt einigt. Es setzt hinsichtlich einer Finanzierung nicht unerhebliche Steuermittel voraus. Eine Teillösung könnte darin bestehen, nur den Familienlastenausgleich oder die Verteilung aus der GKV ins Steuer- und Transfersystem zu verlagern.

Ich erwarte aber eher eine Reform der kleinen Schritte. Der erste Schritt könnte darauf hinauslaufen, Zinsen und Pachten in die Beitragsbemessung einzubeziehen und ein Splitting bei Ehepartnern einzuführen. Außerdem könnte man die Aufwendungen für Kinder aus der GKV herausnehmen und über Steuern finanzieren. Daraus ließe sich quasi als Minimallösung ein Beitragssenkungspotenzial von rund 2,5 Beitragssatzpunkten generieren.

PZ: Ulla Schmidt hat sich negativ dazu geäußert, die Krankenversicherung von Kindern über Steuern zu bezahlen.

Wille: Es lässt sich leicht nachvollziehen, dass sich die Ministerin am Anfang der Koalitionsverhandlungen zur Gesundheitsreform noch nicht auf einzelne Vorschläge festlegen möchte. Die Union hat bisher auch noch kein spezielles Konzept präsentiert.

PZ: Wird bei der nächsten Reform tatsächlich nur die Finanzierung eine Rolle spielen, oder rechnen Sie auch mit Reformen auf der Seite der Leistungserbringer?

Wille: Ich erhoffe und erwarte, dass man auch die Leistungsseite einbezieht. Der Weg sollte dabei in Richtung mehr Wettbewerb gehen.

PZ: Ist eine starke Veränderung des Systems möglich?

Wille: Ich halte dies nicht nur für unwahrscheinlich, sondern auch unter ordnungspolitischen Aspekten für nicht angezeigt. Eine grundlegende Reform verändert bei allen Beteiligten, also auch bei Patienten, Versicherten, Kassen, Unternehmen und Selbstständigen die Planungsgrundlage. Eine gute Ordnungspolitik setzt deshalb bei den Rahmenbedingungen auf eine gewisse Stetigkeit.

PZ: Welche Änderungen könnten auf die Apotheker zukommen?

Wille: Ich könnte mir vorstellen, dass Apotheker die Möglichkeit erhalten, einen Teil ihrer Distributionspauschale an die Patienten weiterzugeben, um deren Zuzahlung zu mindern. Dies bietet sich aus Wettbewerbssicht durchaus an.

PZ: Sie denken dabei an keine generelle Senkung der Distributionspauschale?

Wille: Nein, es sollte kein Zwang bestehen. Der Apotheker kann frei entscheiden, ob er dem Patienten einen Teil der Zuzahlung erlässt und dies zur eigenen Werbung oder zur Steigerung seines Absatzes nutzt.

PZ: Halten Sie Änderungen beim Mehrbesitzverbot für denkbar?

Wille: In dieser Reform vermutlich nicht. Es würde mich zumindest überraschen.

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