Thrombosen effektiv verhindern |
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05.03.2013 19:37 Uhr |
Von Brigitte M. Gensthaler, München / Patienten mit Herzinfarkt oder instabiler Angina Pectoris haben ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln. Die Hemmung der Blutplättchen soll Thrombosen vorbeugen. Welche Arzneistoffe stehen zur Verfügung?
Eine duale Thrombozytenhemmung ist heute Standard zur Verhütung von ischämischen Komplikationen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS, siehe Kasten) und nach perkutaner Koronarintervention. In der Regel wird dabei Acetylsalicylsäure mit Clopidogrel kombiniert. Doch die plättchenhemmende Wirkung von Clopidogrel tritt verzögert ein, kann interindividuell stark schwanken und ist bei manchen Patienten zu gering. Alternativen sind Prasugrel und Ticagrelor.
Irreversibel oder reversibel
Alle drei Wirkstoffe gehören zur Gruppe der oralen P2Y12-ADP-Rezeptorantagonisten. Durch Angriff an diesem Rezeptor blockieren sie die Thrombozyten. Professor Dr. Andreas Greinacher von der Universität Greifswald wies bei einem von Daiichi Sankyo Deutschland unterstützten Satellitensymposium bei der Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung in München auf die pharmakologischen Unterschiede hin. Clopidogrel und Prasugrel sind Prodrugs, die nach ihrer Aktivierung über CYP450-Enzyme die Adenosindiphosphat-(ADP)-Bindungsstelle am Rezeptor irreversibel blockieren. Dadurch sind die Thrombozyten dauerhaft lahmgelegt. Dagegen greift der aktive Wirkstoff Ticagrelor an anderer Stelle am Rezeptor an und hemmt reversibel die Adenosin-Wiederaufnahme in die Thrombozyten.
Prasugrel und Ticagrelor wirken stärker plättchenhemmend als Clopidogrel (in den jeweils zugelassenen Dosierungen). Dies nützt ACS-Patienten, bei denen die Thrombozyten hoch aktiv sind. In den Zulassungsstudien TRITON- TIMI38 (Prasugrel) und PLATO (Ticagrelor) senkten die neuen Wirkstoffe das thrombotische Risiko der Patienten deutlicher als Clopidogrel. Aber auch die Rate an schweren Blutungen war höher.
Bei Blutungskomplikationen müsse man die Arzneistoffe sofort absetzen und Blutungen eventuell mechanisch stoppen, sagte Greinacher. Plättchentransfusionen seien hilfreich, wenn kein Arzneistoff und keine aktiven Metaboliten mehr im Blut kursieren. Der reversible Hemmstoff Ticagrelor kann sich auch vom Rezeptor lösen und neu transfundierte Plättchen inhibieren.
Es gibt keine wirksamen Antagonisten gegen die P2Y12-Inhibitoren. Sind größere Operationen geplant, muss der Patient sie bereits mehrere Tage vor dem OP-Termin absetzen.
Menschen mit Diabetes hätten ein hohes Risiko für thromboembolische Ereignisse und für Blutungen, warnte Privatdozentin Dr. Jolanta Siller-Matula aus Wien beim Symposium. Das Mortalitätsrisiko steige beim manifesten Diabetes mellitus ebenso stark an wie nach einem Herzinfarkt. Menschen mit Diabetes, die ein akutes Koronarsyndrom erleiden, haben eine deutlich höhere Sterblichkeit als Nicht-Diabetiker.
Höheres Risiko für Diabetiker
Siller-Matula erklärte dies mit pathologischen Veränderungen der Thrombozyten und deren erhöhter Reaktivität, vor allem beim Insulin-pflichtigen Diabetes. »Menschen mit Diabetes haben ein hohes Risiko, nicht auf die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel anzusprechen.« Dies zeige die hohe Rate an ischämischen Ereignissen trotz Medikation. »Sie brauchen vermutlich stärkere Plättchen-Inhibitoren und höhere Dosen.«
Eine Subgruppenanalyse der TRITON-TIMI38-Studie hatte gezeigt, dass Diabetes-Patienten unter Prasugrel deutlich besser vor ischämischen Ereignissen geschützt sind als mit Clopidogrel. Das Blutungsrisiko war nicht erhöht. Ein signifikanter Vorteil für Ticagrelor zeigte sich in der PLATO-Studie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. /
Literatur bei der Verfasserin
Ein ACS (Acute coronary syndrome) ist ein potenziell lebensbedrohliches Ereignis, das auf eine Atherosklerose und Plaquebildung in den Koronararterien zurückgeht. Der Begriff beschreibt ein Spektrum von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das von der instabilen Angina Pectoris bis zu den beiden Hauptformen des Herzinfarkts reicht, dem Infarkt mit oder ohne Hebung der ST-Strecke (STEMI, NSTEMI). Dies können Ärzte im EKG erkennen. Ursache des akuten Geschehens ist eine massive Einschränkung des Blutflusses durch einen lokalen Thrombus. Während das Blutgerinnsel beim STEMI das Gefäß völlig verschließt, bleibt der Blutfluss bei der instabilen Angina Pectoris und beim NSTEMI teilweise erhalten. Auch der plötzliche Herztod gehört zum ACS.
