Kampf gegen Starre und Zittern |
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26.02.2013 13:36 Uhr |
Von Iris Hinneburg / Fehlende Beweglichkeit, Muskelsteifigkeit, Zittern: Mit solchen Symptomen macht sich das idiopathische Parkinson-Syndrom bemerkbar. Für Diagnose und Therapie gibt es seit September 2012 eine neue Leitlinie.
Parkinson ist nicht gleich Parkinson. Denn die typischen Symptome können durch eine ganze Reihe von Ursachen entstehen. Bei etwa jedem vierten Patienten lassen sich die Bewegungsstörungen nicht auf das idiopathische Parkinson-Syndrom, sondern auf andere neurodegenerative Erkrankungen, Nebenwirkungen einer Arzneimittel-Therapie, Toxine, metabolische Faktoren oder andere Gründe zurückführen. Eine gründliche Diagnostik inklusive ausführlicher Anamnese und neurologischer Untersuchung ist daher geboten.
Ist die Diagnose Parkinson gesichert, können je nach Patient verschiedene Therapieziele relevant sein. Neben der Behandlung der eigentlichen Krankheitssymptome soll der Patient so weit wie möglich seinen Alltag selbstständig bewältigen können, sodass eine Pflegebedürftigkeit hinausgezögert wird. Bei jüngeren Patienten sollte möglichst die Berufsfähigkeit erhalten bleiben. Der Arzt gestaltet in diesem Rahmen die Therapie so, dass möglichst wenige Komplikationen und Nebenwirkungen auftreten.
Gezielter Einsatz von Medikamenten
Pathophysiologisch entsteht Morbus Parkinson durch den Untergang dopaminerger Neurone in der Substantia nigra. Der wichtigste medikamentöse Ansatz zur Behandlung der Erkrankung besteht deshalb im Ersatz des fehlenden Dopamins. Das wirksamste Arzneimittel ist L-Dopa, das immer mit einem Decarboxylasehemmer wie Benserazid oder Carbidopa im Verhältnis 4:1 kombiniert wird. Dadurch wird der periphere Abbau von L-Dopa gehemmt und der Wirkstoff kann im Gehirn zu Dopamin metabolisiert werden.
Eine dopaminerge Wirkung haben auch Substanzen wie Pramipexol, Rotigotin oder Ropinirol, die die Rezeptoren für Dopamin stimulieren (Dopaminagonisten). Die aktuelle Leitlinie empfiehlt, wenn möglich nur Non-Ergot-Derivate einzusetzen, da bei den Ergot-Derivaten wie Bromocriptin oder Cabergolin vermehrt Fibrosen, etwa an den Herzklappen, auftreten können. Hemmstoffe der Monoaminoxidase B (MAO-B-Hemmer) verringern den Abbau von Dopamin, während Inhibitoren der Catechyl-O-Methyl-Transferase (COMT-Hemmer) die Metabolisierung von L-Dopa hemmen. NMDA-Antagonisten und Anticholinergika greifen nicht direkt in den Dopamin-Stoffwechsel ein, beeinflussen aber über andere Neurotransmitter wie Glutamat beziehungsweise Acetylcholin ebenfalls die Parkinson-Symptome.
Patienten mit Morbus Parkinson sollten direkt nach der Diagnosestellung eine medikamentöse Therapie erhalten. Für die Initialtherapie können grundsätzlich L-Dopa, Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer zum Einsatz kommen. Eine Übersicht der therapeutischen Eigenschaften der Arzneistoffe zeigt die Tabelle auf der folgenden Seite.
Patienten, die bei Erkrankungsbeginn jünger als 70 Jahre sind und bei denen keine wesentlichen Komorbiditäten vorliegen, erhalten in der Regel zunächst einen Non-Ergot-Dopaminagonisten, um das Risiko für motorische Komplikationen wie Wirkungsfluktuationen und Dyskinesien möglichst weit hinauszuzögern. Bei älteren oder multimorbiden Patienten dagegen beginnt die Therapie meist mit L-Dopa. Das gilt auch für jüngere Parkinson-Erkrankte, bei denen möglichst schnell ein Therapieeffekt gewünscht wird – etwa wenn die Betroffenen weiter berufstätig sein wollen. Bei sehr milder Symptomatik ist auch der initiale Einsatz eines MAO-B-Hemmers möglich.
Arzneiform nach Maß
Auch bei der Wahl der geeigneten Darreichungsform stehen dem Arzt mehrere Optionen offen. In den meisten Fällen wird L-Dopa beim idiopathischen Parkinsonsyndrom in Form eines oralen Präparats verabreicht. Dafür stehen neben Kapseln oder Tabletten verschiedene weitere Darreichungsformen zur Verfügung: Dispersible Arzneiformen können etwa eingesetzt werden, wenn der Patient im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung unter Schluckstörungen leidet oder ein besonders schneller Wirkungseintritt erwünscht ist. Auch Dopaminagonisten können in verschiedenen Arzneiformen wie schnellfreisetzende oder retardierte Tabletten beziehungsweise Kapseln, Rotigotin auch in Form eines TTS verordnet werden.
| Kriterium | L-Dopa | Dopaminagonisten | MAO-B-Inhibitor |
|---|---|---|---|
| Wirkstärke | +++ | ++ | + |
| Wirkungseintritt | +++ | ++ | + |
| Nebenwirkungsrisiko | + | ++ | + |
| Risiko für motorische Komplikationen | ++ | + | - |
| Risiko für neuropsychiatrische Komplikationen | + | ++ | - |
| Einfache Titration und Dosierung | + | ++ | +++ |
Die Leitlinie gibt auch Empfehlungen für die Erhaltungstherapie. Ältere und multimorbide Patienten sollten die Monotherapie mit L-Dopa möglichst lange beibehalten. Dabei ist es wichtig, die Dosis so einzustellen, dass eine ausreichende Wirksamkeit gewährleistet ist, aber möglichst keine motorischen Komplikationen auftreten. Bei einer Initialtherapie mit Dopaminagonisten kann eine Kombination mit L-Dopa notwendig werden, wenn die Wirksamkeit trotz ausreichender Dosierung nicht stark genug ist oder Probleme mit der Verträglichkeit auftreten. Die L-Dopa-Dosis sollte dann so hoch wie nötig und so niedrig wie möglich liegen. Wenn die Behandlung mit einem MAO-B-Hemmer nicht mehr ausreicht, kann der Arzt je nach Patient Dopaminagonisten oder L-Dopa hinzufügen.
Wie geht es weiter?
Mit zunehmender Krankheitsdauer kommt es bei den meisten Patienten zu Schwankungen der Wirksamkeit und Dyskinesien (unwillkürliche Bewegungen). Wenn die Wirkungsfluktuationen vor allem am Ende des Dosierungsintervalls auftreten, gibt es verschiedene Möglichkeiten der Behandlung. So kann der Patient die Tagesdosis an L-Dopa auf mehr Einzeldosen verteilen und die Dosisintervalle verkürzen. Der Arzt kann auch die zusätzliche Gabe eines Dopaminagonisten, eines COMT-Hemmers (bevorzugt Entacapon) oder eines MAO-B-Hemmers erwägen.
Bei Akinesien frühmorgens oder am Nachmittag können lösliche Darreichungsformen von L-Dopa die Therapie verbessern, bei nächtlichen Akinesien dagegen Retardpräparate. Auch die richtige Einnahme von L-Dopa ist entscheidend: Eine Einnahme 30 bis 60 Minuten vor dem Essen verbessert die Resorption und damit die Wirkung. Bei sogenannten On-off-Fluktuationen können diese Maßnahmen ebenfalls helfen. Bei unzureichender Wirksamkeit kann der Arzt weitere Therapieverfahren erwägen. Dazu gehören die intermittierende oder kontinuierliche subkutane Applikation von Apomorphin oder die intrajejunale Gabe von L-Dopa. Dabei wird L-Dopa in Form eines Gels über eine perkutane Sonde direkt in den Dünndarm appliziert.
Bei Dyskinesien, die bei maximalen Dopamin-Plasmaspiegeln auftreten, kann eine Reduktion der dopaminergen Medikamente helfen. Allerdings kann das bedeuten, dass sich die Patienten zwischen guter Beweglichkeit mit hohem Risiko für Dyskinesen (bei höheren Dosierungen der Medikamente) oder schlechter Beweglichkeit mit geringem Risiko für Dyskinesien (bei niedrigen Dosen) entscheiden müssen. Eventuell kann die zusätzliche Gabe von Amantadin, einem COMT-Hemmer oder einem Dopaminagonisten dazu beitragen, dass die L-Dopa-Dosis reduziert werden kann. Umgekehrt muss bei Off-Dystonien die dopaminerge Stimulation gesteigert werden.
Hilfe bei speziellen Problemen
Durch die Erkrankung selbst oder die medikamentöse Therapie können im Verlauf der Behandlung weitere Probleme entstehen, die behandelt werden müssen. Wenn ein Tremor nicht ausreichend auf die dopaminerge Medikation anspricht, kann der Arzt einen Therapieversuch mit Anticholinergika, etwa Biperiden oder Bornaprin, unternehmen.
Eine gefürchtete akute Verschlechterung des Krankheitsbildes ist die akinetische Krise, bei der die Motorik abrupt abnimmt. In vielen Fällen sind Einnahmefehler der Parkinson-Medikamente oder Störungen der Resorption, etwa bei einer Gastroenteritis, an der Entstehung der akinetischen Krise beteiligt. Eine akinetische Krise muss notfallmedizinisch behandelt werden.
Medikamentös-induzierte Psychosen treten bei 10 bis 30 Prozent aller Parkinson-Patienten in der Langzeittherapie auf. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt eine Überprüfung und bei Bedarf je nach Arzneistoff die Reduktion beziehungsweise das vollständige Absetzen der Medikation. Wenn zusätzlich eine Neuroleptika-Therapie notwendig ist, sollte der Arzt bevorzugt auf Quetiapin oder bei unzureichender Wirksamkeit auf Clozapin zurückgreifen. Bei Impulskontrollstörungen (siehe Kasten) ist es sinnvoll zu prüfen, ob eine Dosisreduktion der dopaminergen Medikamente möglich ist. Eventuell kann es helfen, einen Dopaminagonisten ganz abzusetzen und stattdessen L-Dopa zu verordnen. Ob in dieser Situation auch die zusätzliche Gabe von Amantadin einen Nutzen bringt, ist noch nicht vollständig geklärt.
Etwa 40 Prozent aller Parkinson-Patienten erkranken an einer Depression. Wenn zur Behandlung der Depression Medikamente notwendig sind, sollten die Arzneistoffe patientenindividuell ausgewählt werden. Auch wenn die antidepressiven Effekte von Serotonin-Reuptake-Hemmern bei Parkinson-Depression nicht eindeutig nachgewiesen sind, werden sie aufgrund der besseren Verträglichkeit den trizyklischen Antidepressiva oft vorgezogen. Diese sind besonders bei älteren Patienten aufgrund der anticholinergen Nebenwirkungen schlecht verträglich.
Neben den medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten des Morbus Parkinson spielen auch weitere Verfahren eine wichtige Rolle. Physiotherapeutische Übungen fördern und erhalten die körperliche Aktivität. In späteren Krankheitsstadien können sie dazu beitragen, Stürze zu vermeiden. Die Übungen befähigen den Patienten dazu, die krankheitsspezifischen Bewegungsstörungen zu kompensieren. Eine logopädische Therapie kann bei den häufig auftretenden Schluck- und Sprechstörungen helfen. Die tiefe Hirnstimulation als operatives Verfahren bleibt als Therapieoption den fortgeschrittenen Krankheitsstadien vorbehalten. /
Dopaminerge Medikamente wie L-Dopa, Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmer erhöhen die Dopamin-Konzentration im Gehirn. Dadurch verbessern sich allerdings nicht nur die Parkinson-Symptome, sondern auch das Risiko für Impulskontrollstörungen steigt. Aktuell weist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte darauf hin, dass Ärzte und Apotheker bei Parkinson-Patienten vermehrt auf diese Nebenwirkungen achten sollten. Impulskontrollstörungen können sich auf verschiedenen Ebenen äußern. Am häufigsten treten pathologische Spielsucht, Störungen der Sexualkontrolle und Kaufsucht auf.
