Wissensmanager Apotheker |
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15.01.2013 17:48 Uhr |
Von Verena Arzbach, Köln / »Der Apotheker als Wissensmanager – mehr Sicherheit für Arzt und Patient« war das Motto des dritten Kongresses für Arzneimittelinformation des Bundesverbands der Krankenhausapotheker (ADKA) in Köln. Die beiden Plenarvorträge befassten sich mit den Themen Nutzenbewertung sowie Arzneimitteldosierung bei Leberinsuffizienz.
Analogpräparate von echten Innovationen zu unterscheiden, ist Ziel der mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) eingeführten frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln. »Neu ist dieses Bestreben eigentlich nicht«, berichtete Professor Dr. Ulrich Schwabe vom Pharmakologischen Institut der Universität Heidelberg. Die Entwicklung begann in Deutschland bereits 1911 mit der Gründung der ersten Arzneimittelkommission. 15 Jahre nach dem Thalidomid-Skandal wurde 1976 das deutsche Arzneimittelgesetz verabschiedet, das erstmals einen Nachweis von Wirksamkeit und Sicherheit für neu zugelassene Arzneimittel forderte. Die Erstellung einer Positivliste mit Arzneimitteln mit einem nachgewiesenen Nutzen scheiterte Schwabe zufolge in den 1990er-Jahren jedoch an der Lobby-Arbeit der pharmazeutischen Industrie. Erst 2011 wurde die frühe Nutzenbewertung durch das AMNOG gesetzlich verankert.
Zweck der Nutzenbewertung ist es, das Ausmaß des Zusatznutzens eines neuen Arzneimittels gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie zu bestimmen. Von 23 neu zugelassenen Arzneimitteln im Jahr 2011 bescheinigte der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) 14 einen Zusatznutzen in zumindest einer Teilindikation. Laut Schwabe böte es ein enormes Einsparpotenzial, auch die Arzneimittel auf dem Bestandsmarkt zu überprüfen. Bei sieben der 20 umsatzstärksten Medikamente des Jahres 2011 sei ein Zusatznutzen gegenüber einer günstigeren Vergleichstherapie zumindest fraglich. Im Juni 2012 hat der GBA erstmals eine derartige Bewertung für die Gruppe der Gliptine zur Behandlung von Diabetes mellitus veranlasst.
Dosierung anpassen
Chronische Leberkrankheiten wie die Leberzirrhose können Pharmakokinetik und -dynamik vieler Arzneistoffe verändern. Eine allgemeine Formel zur Berechnung der Leberfunktion existiert jedoch nicht. Bei einem Großteil der Patienten sei eine Dosisanpassung nötig, erläuterte Professor Dr. Stephan Krähenbühl vom Universitätsspital Basel. »68 Prozent der Arzneistoffe, die Leberzirrhose-Patienten bei Einlieferung ins Krankenhaus einnehmen, werden primär hepatisch eliminiert. Ein Fünftel dieser Arzneistoffe ist daher zu hoch dosiert«, sagte der Arzt und Pharmazeut. Rund 80 Prozent aller unerwünschten Wirkungen bei Leberzirrhose-Patienten seien aber durch Dosisanpassungen vermeidbar.
Um die Arzneimittel bei Leberinsuffizienz richtig zu dosieren, sei es sinnvoll, sie verschiedenen Kategorien zuzuordnen, so Krähenbühl. Arzneistoffe mit einer hohen hepatischen Extraktionsrate haben auch einen ausgeprägten First-Pass-Effekt. Ihre Bioverfügbarkeit ist deshalb bei oraler Gabe höher als beim Gesunden, die Clearance hingegen ist vermindert. Der Patient ist so einer höheren Menge des Arzneimittels und damit einem höheren Risiko unerwünschter Wirkungen ausgesetzt. Die Initialdosis eines solchen Arzneistoffs sollte in der Regel deshalb um rund 50 Prozent reduziert werden. Als Beispiele für die sogenannten High Extraction Drugs nannte Krähenbühl Betablocker wie Carvedilol und Propranolol, Calciumantagonisten außer Amlodipin, zahlreiche Psychopharmaka sowie Sedativa und einige Opiate.
Bei Arzneistoffen mit einer geringen hepatischen Extraktion wie Oxycodon, Tramadol und einigen Antiepileptika ändert sich die Bioverfügbarkeit bei unzureichender Leberfunktion hingegen nicht, nur die Clearance ist entsprechend der Aktivität der metabolisierenden Leberenzyme vermindert. Betroffen sind besonders Phase-I-Reaktionen, in denen der Arzneistoff hydrolysiert, oxidiert oder reduziert wird. Die Kopplungsreaktionen der Phase II sind hingegen wenig beeinträchtigt. Der Einsatz von Substanzen, die in vivo nur mit körpereigenen Molekülen konjugiert werden, sei daher zu bevorzugen, so Krähenbühl. /
