Konkrete Schritte zu »harten« Zielwerten

<typohead type="3">Konkrete Schritte zu »harten« Zielwerten

von Brigitte M. Gensthaler, München

Um die Spätfolgen eines Diabetes mellitus Typ 2 zu minimieren, empfiehlt die »International Diabetes Federation (IDF)« strengere Blutzuckerzielwerte. Werden normnahe Werte nicht mit Lebensstiländerung und oralen Antidiabetika erreicht, ist Insulin indiziert. Die IDF nennt konkrete Schritte für die Therapie.

In den globalen Diabetesleitlinien der IDF, die im September 2005 beim Europäischen Diabeteskongress in Athen vorgestellt wurden, wird ein HbA_1C-Zielwert unter 6,5 Prozent festgelegt. Die Nüchtern-Blutzuckerwerte im Kapillarblut sollen unter 110 mg/dl, die postprandialen Werte (zwei Stunden nach jeder Mahlzeit) unter 145 mg/dl liegen. Ideal für den Blutdruck ist ein Wert unter 130/80 mmHg. Auch die Blutfette sind einbezogen: LDL-Cholesterol unter 95 mg/dl, HDL über 39 mg/dl und Triglyzeride unter 200 mg/dl.

Dabei sind die Autoren - Diabetes-Experten aus aller Welt - durchaus realistisch. Sie werten es schon als Erfolg, wenn die strengeren Werte angestrebt werden. Damit dies weltweit möglich ist, beschreibt die Leitlinie eine Standardversorgung, gibt aber auch Hinweise für die Minimalversorgung in armen Ländern sowie Ergänzungen für wohlhabende Staaten. Ausdrücklich weisen die Autoren auf Patientenschulung, Ernährungsumstellung, Rauchstopp und mehr Bewegung hin.

Wenn die Allgemeinmaßnahmen nicht zum gewünschten Ziel führen, sind zunächst orale Antidiabetika indiziert (mögliche Kontraindikationen beachten). Als Mittel der Wahl nennt die Leitlinie Metformin (nicht bei geschädigter Niere wegen der Gefahr einer Laktatazidose) sowie für normalgewichtige Diabetiker auch Sulfonylharnstoffe. Diese sind ebenfalls indiziert, wenn Metformin nicht ausreicht. Alternativ sind rasch wirksame Insulinsekretionsförderer (Glinide) möglich.

Bei ungenügendem Ansprechen auf Metformin und Sulfonylharnstoffe kann ein PPAR-γ-Agonist (Thiazolidindion, Glitazon) hinzugegeben werden (cave: Herzinsuffizienz). Eine weitere Option sind α-Glucosidasehemmer wie Acarbose.

Liegt der HbA_1C-Wert trotz Ernährungs- und Bewegungsumstellung und Tabletten über 7,5 Prozent, ist der Wechsel auf Insulin angezeigt. Dabei setzen die Experten auf eine Kombination und empfehlen, die Einnahme von Metformin, Sulfonylharnstoff und Acarbose zunächst beizubehalten. Zum Einstieg nennen sie drei Optionen:

ein lang wirksames Basalinsulin, das einmal täglich gespritzt wird, wie Insulin detemir oder glargin sowie NPH-Insulin,

die zweimal tägliche Gabe eines Mischinsulins (biphasisches Insulin), vor allem bei höherem HbA1C-Werten,

mehrmals tägliche Injektionen des Hormons zu den Mahlzeiten sowie eines Basisinsulins.

Tipp für reiche Länder: Insulinanaloga sind zu bevorzugen. Auch die Kombination der Spritze mit Glitazonen ist möglich; Insulinpumpen bieten eine zusätzliche Option. 

Die kompletten Leitlinien der IDF, einer Dachorganisation mit 190 Mitgliedsgesellschaften aus 150 Ländern, sind im Netz unter www.idf.org zu finden.

Auf den rechtzeitigen Einsatz von Insulin machte Dr. Andreas Liebl, Chefarzt an der Diabetesklinik in Bad Heilbrunn, bei einem von Novo Nordisk unterstützten Pressegespräch in München-Grünwald aufmerksam. Mit oralen Antidiabetika lasse sich der HbA_1C nur bedingt senken. Mit α-Glucosidasehemmern erreiche man eine Reduktion um 0,2 bis 0,5 Prozentpunkte, mit Biguaniden und Sulfonylharnstoffen um 1 bis 1,5 Punkte und mit Insulinsensitizern um 1 bis maximal 1,5 Punkte. Durch die Krankheitsprogression komme es zudem zum Sekundärversagen der oralen Therapie.

Typischerweise fehlen beim Typ-2-Diabetiker die Insulinpeaks unmittelbar nach der Mahlzeit, erklärte Liebl. Diese Spitzen im Insulinprofil stoppen die hepatische Gluconeogenese, reduzieren die postprandialen Blutzuckerwerte und vermitteln ein zentrales Sättigungsgefühl. Dagegen reiche die körpereigene basale Insulinsekretion tagsüber meist aus; nachts sei sie mitunter zu gering, um die Glucoseproduktion in der Leber zu unterdrücken. Die beste Blutzuckerkontrolle erreicht man mit der intensivierten Insulintherapie, bei der ein kurz wirksames Insulin zum Essen und gegebenenfalls ein Verzögerungsinsulin zur Nacht gespritzt wird.

Mit der einfacher zu erlernenden Kombination aus Basalinsulin zur Nacht und oralen Antidiabetika tagsüber erreiche nur die Hälfte der Patienten einen HbA_1C-Wert unter 7,5 Prozent, sagte Liebl. Zum Neueinstieg sei auch ein Mischinsulin gut geeignet. Enthält es ein kurz wirksames Analogon wie Insulin aspart, könne der Patient das Medikament sogar postprandial spritzen (zum Beispiel NovoMix^® 30).

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