ASS-Primärprävention nur noch für wenige Patienten

Nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall senkt die tägliche Einnahme von 75 bis 100 mg ASS das Risiko, erneut ein solches kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Der Nutzen dieser Sekundärprävention ist unstrittig, obwohl ihm auch Risiken gegenüberstehen, deren größtes die Erhöhung der Blutungsneigung ist.

Sollen Personen, die noch kein kardiovaskuläres Ereignis hinter sich haben, mit ASS präventiv behandelt werden, ist die Sache nicht ganz so klar. Die Primärprävention wird daher in der zuletzt 2021 aktualisierten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) nur für Diabetiker mit einem hohen oder sehr hohen kardiovaskulären Risiko empfohlen, und auch das nur äußerst zurückhaltend: Die Primärprävention könne in Abwesenheit klarer Kontraindikationen in Erwägung gezogen werden, heißt es da. Das Ganze ist eine Klasse-IIb-Empfehlung vom Evidenzgrad A, was bedeutet, dass sie zwar auf mehreren randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen basiert (A), diese aber keine einheitlichen Ergebnisse geliefert haben (IIb).

In den USA schlossen die Empfehlungen der zuständigen Expertengruppe US Preventive Services Task Force (USPSTF) zur ASS-Primärprävention bislang deutlich mehr Patienten ein. Im Fachjournal »JAMA« ist jetzt eine Aktualisierung der USPSTF-Empfehlungen erschienen, die deutlich strenger ist als die Vorgängerversion aus dem Jahr 2016.

Demnach soll die ASS-Primärprävention nicht mehr routinemäßig angewendet werden, sondern nur noch auf der Basis einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung. Sie könne bei 40- bis 59-Jährigen ohne erhöhtes Blutungsrisiko erwogen werden, wenn der Patient ein mindestens 10-prozentiges Risiko aufweist, in den kommenden zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, so die USPSTF. In dieser Patientengruppe gebe es Evidenz für einen geringen Vorteil durch die Primärprävention. Der Vorteil werde jedoch mit steigendem Alter immer kleiner, sodass ab einem Alter von 60 Jahren keine Primärprävention mehr begonnen werden solle. Bei älteren Patienten, die ASS bereits präventiv einnehmen, solle spätestens im Alter von 75 Jahren über ein Absetzen nachgedacht werden.

Eine mögliche Schutzwirkung durch Niedrigdosis-ASS vor Dickdarmkrebs, die die USPSTF 2016 noch erkennen konnte, sieht sie jetzt ebenfalls nicht mehr für eindeutig belegt an. Damit liegt sie nun wiederum mehr auf der Linie der deutschen S3-Leitlinie »Kolorektales Karzinom« aus dem Jahr 2019, die empfiehlt: »Acetylsalicylsäure soll nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden.« Die deutschen Leitlinienautoren begründen dies mit dem gastrointestinalen Blutungsrisiko und einer fehlenden Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.