AOK Bayern darf Verwürfe nicht retaxieren

Als Rechtsgrundlage nennt das BSG § 129 Absatz 1 SGB V sowie ergänzende Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene nach dem SGB V sowie Vergütungsregelungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband: Nach § 78 Arzneimittelgesetz und § 5 Absatz 5 Arzneimittelpreisverordnung, werden die nach dem Arzneimittelgesetz geltenden Vorgaben zur Preisberechnung von in Apotheken angefertigten Zubereitungen aus Stoffen durch abweichende Preisvereinbarungen ersetzt, sofern die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker und der GKV-Spitzenverband solche Regelungen treffen.

Es handelt sich aus Sicht des BSG um vertragliche Vergütungsbestimmungen, »die schon nach den allgemeinen Grundsätzen dem gerichtlich nur begrenzt überprüfbaren Gestaltungsspielraum der Vertragspartner obliegen«. Haben sich beide Seiten auf dieses Vertragswerk geeinigt, zudem per Schiedsstellenregelung, könne, »von äußeren Grenzen abgesehen«, keine Seite eine gerichtliche Entscheidung über die angemessene Vergütung beanspruchen. »Dass solche Grenzen hier verkannt wären, ist nicht zu erkennen; allein die Möglichkeit einer anderen Ausgestaltung des streitbefangenen Regelwerks berührt derartige Grenzen nicht«, so das BSG.

Laut BSG ist das Vertragswerk der Hilfstaxe bindend und kann nicht von einer Kasse einfach als unwirtschaftlich gerügt und ignoriert werden. Diese Entscheidung wird sich nun auch auf zahlreiche andere ausstehende Gerichtsverfahren auswirken, die allesamt das Thema Retaxation von Verwürfen betreffen.