Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern

Bei den »Klug entscheiden«-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) geht es darum, mögliche Über- und Unterversorgung zu vermeiden. Mittlerweile gibt es bereits knapp 180 solcher Statements. Neu hinzugekommen sind unter anderem eine Positiv- und eine Negativempfehlung zu Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern.

Bei älteren Menschen mit langjährig bestehendem, anhaltendem (permanentem) Vorhofflimmern mit wenigen Beschwerden soll demnach keine Therapie mit Antiarrhythmika erfolgen. »Eine antiarrhythmische Therapie mit Medikamenten wie Flecainid, Sotalol oder Amiodaron sollte abgesetzt beziehungsweise nicht eingeleitet werden, schreibt die Konsensus-Kommission »Klug entscheiden« aktuell im »Deutschen Ärzteblatt«. Dies gelte überwiegend für ältere Patienten (> 80 Jahre), bei denen neben dem Schutz vor thromboembolischen Ereignissen dann eine Frequenzregulation, etwa mit Betablockern, im Mittelpunkt der Therapie stehen sollte.

Per Kardioversion könne geprüft werden, ob Patienten symptomatisch vom Erhalt des Sinusrhythmus profitieren. Wenn nicht, bestehe keine Indikation zu einer weiteren antiarrhythmischen Behandlung., die über eine Frequenzregulation hinaus geht.

Dagegen bekräftigt die Kommission, dass Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und einem kardiovaskulärem Risiko (CHA₂DS₂Vasc-Score ≥ 2) eine antiarrhythmische Therapie erhalten sollen, um Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. 

Neue Studienergebnisse weisen zudem laut Kommission auf einen prognostischen Nutzen durch Wiederherstellen und Erhalt eines Sinusrhythmus hin: Eine frühe antiarrhythmische Therapie bei Betroffenen mit kardiovaskulären Risikofaktoren sei unabhängig von einer Antikoagulation und den Vorhofflimmern-Beschwerden mit einem verbesserten kardiovaskulären Outcome verbunden. 

So kam es in der prospektiven, randomisierten EAST-AFNET-4-Studie zu weniger Ereignissen (Mortalität, Schlaganfall und Hospitalisierungen als kombinierter primärer Endpunkt) bei Ansetzen einer antiarrhythmischen Therapie oder Katheterablation als unter der bisherigen Standardbehandlung (3,9 versus 5 Prozent Ereignisrate pro Jahr). Es profitierten vor allem diejenigen, bei denen frühzeitig, also innerhalb von zwölf Monaten nach der Vorhofflimmern-Diagnose, interveniert wurde. Die Studienergebnisse wurde 2020 im »New England Journal of Medicine« veröffentlicht.

Die Wahl des Antiarrhythmikums richtet sich nach dem Ausmaß einer strukturellen Herzerkrankung, vorhandenen Begleiterkrankungen und dem Patientenwunsch. Auch eine Katheterablation kann in Erwägung gezogen werden.