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Zytoralia brauchen zwingend pharmazeutische Betreuung

»Orale Zytostatika sind hochpotente Arzneimittel und erfordern zwingend pharmazeutische Betreuung«, sagte der Fachapotheker für klinische Pharmazie beim Fortbildungswochenende der Landesapothekerkammer Hessen am vergangenen Wochenende, das die pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) zum Thema hatte.

Derzeit gebe es 119 in der EU zugelassene oder aus den USA importierbare »Zytoralia«. Neben unspezifisch wirkenden oralen Zytostatika wie Alkylanzien oder Antimetaboliten gehörten dazu auch die niedermolekularen, zielgerichtet wirksamen Tumortherapeutika, sogenannte »Small Molecule Inhibitors« (SMI), zu denen etwa Kinase-Inhibitoren, Immunmodulatoren oder antihormonelle Arzneistoffe gehören.

Deren Beratungsbedürftigkeit ergebe sich nicht nur aus ihrem teils vergleichbaren Toxizitätsprofil zu den parenteralen Zytostatika, sondern vor allem auch aufgrund bislang unbekannter Nebenwirkungen dieser modernen SMI. Aufgrund ihrer Passage durch den Gastrointestinaltrakt gibt es diverse Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln oder Supplementen. »Im Vergleich zur intravenösen Gabe wird die Therapiesicherheit maßgeblich durch die Adhärenz des Patienten beeinflusst. Und diese können Pharmazeuten maßgeblich erhöhen«, machte Barth deutlich.

Die Komplexizität beginne bereits mit der Einnahme: »Wann? Womit? Kontinuierlich oder mit zwingenden Therapiepausen? Die Resorption über den Gastrointestinaltrakt birgt ein größeres Interaktionspotenzial, etwa mit der Einnahmeflüssigkeit, dem Essen oder Arzneimitteln, die den Magen-pH-Wert erhöhen wie Protonenpumpen-Hemmer (PPI). »Das macht die Sache gegenüber einer intravenösen Therapie extrem unübersichtlich und ist für jeden Arzneistoff anders zu bewerten«, so der Experte für pharmazeutische Onkologie.

Die Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln sind besonders komplex. »Ein positiver Food-Effekt hängt in erster Linie von Kalorien als solche ab, nicht zwingend von Fett«, so Barth. Mit Abirateron führte er ein Extrembeispiel für einen positiven Nahrungseffekt an: Durch die Einnahme mit (fetthaltiger) Nahrung könne der maximale Blutspiegel (Cmax) des Antiandrogens im Vergleich zur Nüchtern-Einnahme um den Faktor 17 steigen. Auch bei anderen Zytoralia wie den Tyrosinkinase-Inhibitoren Nilotinib und Erlotinib ist aus diesem Grund eine nüchterne Einnahme gefordert. »Die Nahrungsaufnahme steigert quasi die Bioverfügbarkeit bis zur Toxizität. Bei Nilotinib erhöht sich darüber hinaus auch das QT-Zeit verlängernde Potenzial. Deshalb sind diese Arzneistoffe zwingend nüchtern einzunehmen.«

Den positiven Nahrungseffekt kann man sich aber auch zunutze machen, indem etwa Nintedanib zusammen mit Nahrung eingenommen wird. »Die prandiale Einnahme erhöht die Bioverfügbarkeit von 4,69 auf 20 Prozent«, informierte der Referent. Aufgrund eines negativen Nahrungseffekts sind dagegen Ixazomib oder Asciminib nüchtern einzunehmen; ansonsten würde zu wenig Arzneistoff resorbiert.

Als ideales Einnahmemedium nannte Barth weiches (Leitungs-)Wasser. In jedem Fall sollte es arm an mehrwertigen Kationen sein. Diese seien auch das Problem von Mineralstoffpräparaten. »Während es im Trinkwasser Magnesium- und Calciumionen sind, die Komplexe bilden, sind es in Supplementen vor allem Eisen- oder Zinkionen, die stören.« Ist das Leitungswasser hart, muss es laut Bart abgekocht werden. Das vermeide Komplexbildung und garantiere die Aufnahme in den Darm.

Das Interaktionspotenzial von Grapefruit-Produkten sei dagegen weniger doktrinär zu sehen und im Einzelfall zu bewerten. »Nur 39 von den derzeit 119 Zytoralia sollten nicht zusammen mit Grapefruitsaft eingenommen werden. Nur bei diesen 39 Arzneistoffen kommt es zu relevanten Interaktionen mit CYP3A4.«

Bei der gleichzeitigen Einnahme etwa von Ibrutinib, Panobinostat oder Venetoclax kann es aufgrund der Enzymhemmung durch die Grapefruit-Inhaltsstoffe zu Überdosierungen kommen. Auch die zeitlich versetzte Einnahme von Grapefruitsaft, Bitterorangenmarmelade oder Sternfrüchten ist nicht zu empfehlen, sondern besser ein Verzicht auf diese Lebensmittel. Barth: »Das CYP3A4-System wird irreversibel gehemmt. Für die Wiederherstellung des Enzyms ist eine Neusynthese erforderlich. Das ist selbst bei der Einmalgabe der Fall.«